Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
El cólico renal es la manifestación más común.
El examen de elección es el pieloTAC.
En litiasis menores de 4 mm se preferirá el manejo médico.
En litiasis mayores de 6 mm se preferirá iniciar con manejo quirúrgico.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino de 40 años consulta al servicio de urgencia dolor en la región lumbar derecha que el paciente manifiesta 10/10 en EVA, al observar, nota que se pasea inquieto, incapaz de permanecer en la camilla.
Definición
Formación de agregados policristalinos (cuerpos extraños ) al interior de la vía urinaria, conformados por una matriz generada a partir de concentraciones variables de cristales y elementos orgánicos
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Epidemiología: 10% de la población mundial presenta enfermedad litiásica. Se presenta mayoritariamente entre los 30 y 60 años, con un peak a los 50 años. El 50% de los enfermos presenta más de un cólico en un plazo de 5 años. Mayor proporción de pacientes hombres en relación 2:1 con respecto a mujeres
Hipótesis de la formación de cálculos:
– Teoría de la supersaturación de solutos en la orina, que depende del pH y temperatura, donde esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo.
– Teoría de inhibidores de la cristalización, la falta de estos produciría la cristalización. (Inorgánicos: citratos; orgánicos: proteínas del epitelio renal)
– Teoría de la epitaxia, crecimiento de cristales sobre otras redes cristalinas (oxalato de calcio por fuera, ácido úrico al centro
Análisis de litiasis:
Litiasis cálcica (80%): oxalato cálcico, carbonato cálcico, fosfato ácido de calcio.
Litiasis no cálcica (20%): Ácido úrico, estruvita, cistina, indinavir.
Diagnóstico
Las litiasis pueden ser un hallazgo durante una exploración con imágenes por otros motivos, cuando se manifiesta clínicamente puede ser de distintas formas:
1) Cólico renal: El diagnóstico debe sospecharse frente a un cuadro de dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y corresponde a la forma más frecuente de presentación de esta enfermedad, característicamente de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaña de intranquilidad psicomotora, distensión abdominal náuseas y vómitos. Esta sintomatología se explica por la sobredistensión de la cápsula renal y su inervación parasimpática.El diagnóstico diferencial debe ser con cólico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, salpingitis,diverticulitis,lumbalgia entre otros.
2) Síndrome miccional irritativo: Se produce cuando el cálculo se encuentra en el uréter yuxtavesical o intramural, lo que origina inflamación e irritación , que se traduce en polaquiuria,tenesmo, disuria.
3) Hematuria:De cuantía variable, aunque suele presentarse en el 90% de los casos, muchas veces pasa inadvertida por ser microscópica, aunque la ausencia de ella no descarta la litiasis.
4) Complicaciones clínicas de litiasis:
Obstrucción/anuria: La capacidad de obstrucción depende del tamaño y morfología, el 90 % de las litiasis menores de 5 mm se expulsan espontáneamente.En caso de obstrucción completa existen una serie de mecanismos compensadores como la dilatación de la vía excretora, lo que hace que disminuya el dolor.La prolongación de la obstrucción puede producir una perdida irreversible de la función renal si paciente es monorreno o la obstrucción es bilateral.
Infección urinaria y litiasis: La relación infección urinaria y litiasis es multifactorial, el cálculo al obstruir favorece la estasis de la orina y la colonización y crecimiento bacteriano, en sentido inverso las ITU por gérmenes ureolíticos favorece la litogénesis por cálculos infecciosos. La infección de la orina por arriba de la obstrucción es una complicación que por su potencial gravedad de desarrollar una shock séptico, debe ser siempre tenida en cuenta. Además es factor de riesgo para lesiones neoplásicas y de pielonefritis xantogranulomatosa.
En riñón trasplantado : Especial atención porque las litiasis se desarrollan sin dolor por la denervación del injerto y cursan con deterioro progresivo de la función renal.
Es posible orientarse sobre la ubicación del cálculo dado que su ubicación se proyecta a los dermatomos y raíces nerviosas correspondientes. Es así como en los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar, se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. De ubicarse el cálculo en el uréter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia miccional. Si la litiasis es bilateral o bien unilateral en paciente monorreno puede haber anuria y falla renal. Clásicamente por anatomía existen 5 lugares donde por estrechez de la luz del los conductos excretores podrían ubicarse los cálculos, los cuales son en orden de proximal a distal, a) infundíbulos caliciales, b) la unión pielocalicial, c) el cruce de uréter con los vasos ilíacos, d) el deferente o arteria uterina y e) la unión ureterovesical.
El examen de elección para certificar el diagnóstico es el pieloTAC, que corresponde a un TAC sin contraste del sistema urinario. Permite evidenciar un cálculo en cualquier parte del sistema urinario , tamaño y la densidad para decidir conducta. Es operador independiente,el tiempo de examen es corto,bajo artefactos en imágenes, costo relativamente bajo, altamente sensible y específico,ventaja de pesquisar otras patologías, Otros exámenes de utilidad son la Rx renal y vesical simple ya que teóricamente el 80% de los cálculos son radiopacos (a base de calcio), pero en la práctica no es así, porque el cálculo puede ser pequeño (<2 mm ) y no ser visible, además puede ser enmascarado por estructuras óseas ( huesos, cartílagos osificados, calcificaciones de tejidos blandos) o asas intestinales,un examen bien útil es la ecografía renal que permite detectar las litiasis radiopacas, las radiolúcidas,y los cálculos de baja densidad radiológica, valorando su inclusión o dependencia en una masa o la existencia de lesiones asociadas, además es el único método aplicable con seguridad en las embarazadas; otros exámenes serían la pielografía de eliminación, uroRM.
Son factores de riesgo para la formación de cálculos de calcio:
Hipercalciuria:> 200 mg /24 horas ( 40 a 60 % de los pacientes )
Hiperuricosuria: > 800 mg/24 horas ( 25%)
Hiperoxaluria : > 45 mg/24 horas
Hipocitruria: < 250 mg/24 horas
Volumen urinario <1 L
pH ácido < 5,5
Hipomagnesiuria <50 mg
Cistinuria >250 mg/g
otros: Déficit de vitamina A, sedentarismo, malformaciones urinarias.
Si es posible analizar de qué tipo son los cálculos ,los que se pueden clasificar como:
- Cálculos de calcio
- Litiasis cálcica idiopática
- Hipercalciuria
- Hipocitruria
- Hiperuricosuria
- Hiperoxaluria
- Bajo volumen urinario
- Sin factores de riesgo identificados
- Litiasis cálcica secundaria
- Hiperparatiroidismo
- Acidosis tubular renal tipo I
- Sarcoidosis
- Hiperoxaluria
- Fármacos
- Cálculos de ácido úrico
- Litiasis infecciosa
- Cálculos de cistina
Diagnostico Diferencial: Colico Biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ulcera peptica, Diverticulitis, apendicitis aguda, sindrome escrotal agudo, Quiste ovarico complicado.
Tratamiento
El tratamiento del paciente con litiasis urinaria se dirige a eliminar la litiasis y a evitar su recidiva. El tratamiento del cólico renal consiste en hidratación,calor local, AINES (diclofenaco, dipirona sódica), tamsulosina . Los antiespasmódicos no tienen indicación en esta patología.
Indicaciones de hospitalización: Embarazo (riesgo de trabajo de parto), paciente monorreno, fiebre o ITU demostrada, IRA (cólico bilateral, o ante monorreno funcional, se caracteriza por anuria), descompensación de patología de base, colico renal que no cede el dolor, hematuria macroscopica severa y transplantado renal.
En caso de recidiva se recomienda un estudio metabólico (Análisis del conjunto de parámetros bioquímicos necesarios para determinar cual o cuales son las alteraciones metabólicas que predisponen o son causales de patología litiásica) , que sera realizado por especialista, es controversial en los pacientes con evento único.
Como medidas generales a los pacientes mientras recurren a especialista se recomienda elevada ingesta de líquidos,que permita una aumento de la diuresis, procurando mantener una densidad urinaria < 1.025, que producirá una disminución de saturación urinaria, recomendar evitar sobrepeso, alimentación baja en sodio y proteínas (en caso de litiasis oxalocálcica).En caso de litiasis úrica, restringir alimentos ricos en ácido úrico y administrar alopurinol ( en pacientes con función renal normal). En caso de cálculos de estruvita la efectividad de tratamiento médico pasa por la exéresis total del cálculo, ya así y todo la recidiva es del 20%.
Decisión quirúrgica, realizada por el especialista, tomando en consideración el diámetro del cálculo, que entrega una estimación de la probabilidad de expulsión:
≤ 4mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 90%
5 a 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea de 50%
˃ 6mm: Probabilidad de expulsión espontánea menor de 15%
El tiempo límite de espera para la expulsión es 1 mes, independiente del tamaño del cálculo, ya que la probabilidad de expulsión espontánea es solo del 5% y el quiebre respecto a ITU es mayor. Para comprobar la expulsión se solicita una imagen igual a la utilizada para el diagnóstico.
Manejo quirúrgico:
Alternativas quirúrgicas:
Litotricia extracorpórea (LEC/SWL)
Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL
Ureteroscopia
Cirugía abierta
Nefrolitotomía percutánea (NLP/PCNL): Tratamiento de elección para litiasis coraliforme (monoterapia)
Uréter proximal (hasta el inicio de la arteria sacro iliaca): Litotripsia extracorpórea
Uréter medio y distal: Ureteroscopia
Contraindicaciones absolutas de Litotricia extracorpórea:
Trastornos de la coagulación
Riñón no funcionante no recuperable
Obstrucción completa distal al cálculo
Pielonefritis aguda o pionefrosis
Embarazo
Seguimiento
A fin de reducir la probabilidad de recurrencia los pacientes deben mantener una hidratación que permita una orina siempre con densidad < 1.025, actividad física, disminuir el aporte proteico y de sal, no es necesario disminuir el consumo de calcio.El especialista debe decidir si realiza un estudio metabólico , el tratamiento y estudio es personalizado.
Referencias
1) http://publicacionesmedicina.uc.cl/manualUrologia/LitiasisUrinaria.html
