Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
El 1-2% de los tumores son bilaterales.
A menor edad mayor probabilidad de Cancer no Seminoma, mientras que a mayor edad existe mayor probabilidad de Cancer de tipo Seminoma
Una masa testicular en pacientes de más de 50 años debe hacer pensar en linfoma.
Gracias al tratamiento tiene una sobrevida global de 92% a 5 años.
Clínica frecuente es masa escrotal indolora.
Caso clínico tipo
Varón de 32 años consulta por presencia de masa palpable en testículo derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. EcoTesticular: Lesión hipoecoica, intratesticular, de límites bien definidos.
Definición
Neoplasia poco frecuente que afecta a hombres entre los 20-40 años. En este grupo constituye el 30% de los tumores sólidos. El 95% de los tumores testiculares son derivados de la línea germinal (seminomas y no seminomas), el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal y metástasis.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Representa el 1 – 2 % de los cánceres en hombres Es el tumor sólido maligno más frecuente en hombres entre 15 y 35 años Su incidencia en países industrializados casi se ha duplicado en los últimos 30 años La causa es incierta, no obstante se asocia a una historia familiar de tumores testiculares, atrofia testicular, criptorquidia y factores de riesgo como estrógenos exógenos durante la gestación, síndrome de Klinefelter, Noxa traumatológica y tumor previo en el otro teste. Aumento importante de la sobrevida en últimos años: 1960s 60 – 65 % 1990s > 90 % Causas: mejores métodos diagnósticos marcadores tumorales confiables quimioterapia combinada efectiva (cisplatino) modificaciones de técnica quirúrgica Buen modelo de efectividad del tratamiento multidisciplinario (cirugía, radioterapia, quimioterapia) Incidencia y mortalidad en Chile Incidencia:Tasa chilena estimada 3,5 por cien mil varones,con variaciones geográficas. Mortalidad:Tasa chilena 1,2 – 1,8 por cien mil varones 90 – 120 muertes / año El cáncer testicular es un tumor de rápido crecimiento. La diseminación puede ser por extensión directa , o por vía linfática o hematógena. Inicialmente el tumor invade todas las estructuras testiculares y posteriormente se disemina a través de los linfáticos del cordón espermático hacia los ganglios retroperitoneales Forma de diseminación: •Vía linfática (ordenada y predecible) a linfonodos retroperitoneales izquierdos: preaórticos y latero-aórticos derechos: entre v. cava y a. aorta bajo v. renal der. pueden atravesar línea media •Vía hematógena a pulmón en coriocarcinoma en enfermedad retroperitoneal voluminosa
Clasifiación: Es histológica, se dividen en: Tumores de células germinales (95%) Seminoma (45%):
clásico
anaplásico
espermatocítico (benigno, se presenta frecuentemente en edades avanzadas)
No Seminoma (55%):
Ca. embrionario (adulto – juvenil)
Teratoma (maduro – inmaduro)
Teratocarcinoma
Coriocarcinoma
Tumores del estroma gonadal (5%)
Tumor células de Leydig
Tumor.células de Sertoli
Tumor células de la granulosa
Tumores secundarios
Linfomas
ETAPIFICACIÓN: Es clínica, con las imágenes y marcadores tumorales: Estadio I: tumor limitado al testículo, sin compromiso linfático.Sin evidencias de metástasis Estadio II: cualquier tumor testicular con metástasis a ganglios retroperitoneales. IIA: ganglios de <2 cms. IIB: ganglios de 2 a 5 cms. IIC: ganglios > 5 cms. Estadio III: Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales. Metástasis supradiafragmática o visceral no pulmonar
Diagnóstico
Es clínico, el estudio inicial consiste en: Diagnóstico síntomas y signos
Aumento de volumen o nódulo testicular indoloro irregular y duro, con sensación de peso
Dolor genital agudo (10%)
Síntomas de metástasis (10%): masa supraclavicular – síntomas respiratorios molestias gastrointestinales – dolor lumbar dolor óseo – síntomas SNC ,aumento volumen extremidades inferiores.
Ex. físico: Masa testicular palpable indolora firme e indurada que no se transilumina con epidídimo sano e Hidrocele (10%)
Diagnóstico diferencial
Hidrocele – Hematocele
Torsión testicular
Epididimitis aguda (orquiepididimitis)
Quiste epididimario
Varicocele
Eco testicular: para confirmar diagnóstico y evaluar el testículo contralateral, radiografía (o TAC) de tórax, abdomen y pelvis para etapificar.Marcadores tumorales: Alfafetoproteína (aFP), Gonadotrofina coriónica humana (GCH). Deshidrogenasa láctica (LDH). Utilidad de los marcadores tumorales (MT):
Útil en diagnóstico, pronóstico y seguimiento
10 – 15 % de pacientes con CTCGNS pueden tener MT normales aun en enfermedad avanzada
Mayor frecuencia de MT normales en etapa I
Tratamiento
Es realizado por especialista.No existe un protocolo único de tratamiento. Pero frecuentemente se realiza la orquiectomía radical vía inguinal. El esquema terapéutico posterior dependerá del tipo histológico y el estadio en que se encuentre. El tratamiento final puede ser quimioterapia, radioterapia y/o cirugía. Tratamiento primario: Orquiectomía radical
Incisión inguinal (no compromete linfáticos de escroto)
Clampeo inicial del cordón espermático
Exploración testicular
Sección y ligadura a nivel de anillo inguinal profundo
Generalmente se hace antes de la etapificación
Tratamiento standard post cirugía y etapificación del cáncer testicular.
Etapa | Seminoma | No Seminoma |
I | Radioterapia | Linfadenectomía |
IIa y IIb | Radioterapia | Linfadenectomía + quimioterapia |
IIC y III | Quimioterapia | Quimioterapia |
Seguimiento
Es realizado por especialista. En algunos casos en estadio I y IIA se puede hacer seguimiento vigilado luego de la orquidectomía radical. Vigilar pacientes con carcinoma in situ porque puede evolucionar a tumor invasor en un 50% a 5 años.
Referencias
