Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
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El 1-2% de los tumores son bilaterales.
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A menor edad mayor probabilidad de Cancer no Seminoma, mientras que a mayor edad existe mayor probabilidad de Cancer de tipo Seminoma
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Una masa testicular en pacientes de más de 50 años debe hacer pensar en linfoma.
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Gracias al tratamiento tiene una sobrevida global de 92% a 5 años.
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Clínica frecuente es masa escrotal indolora.
Caso clínico tipo
Varón de 32 años consulta por presencia de masa palpable en testículo derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. EcoTesticular: Lesión hipoecoica, intratesticular, de límites bien definidos.
Definición
Neoplasia poco frecuente que afecta a hombres entre los 20-40 años. En este grupo constituye el 30% de los tumores sólidos. El 95% de los tumores testiculares son derivados de la línea germinal (seminomas y no seminomas), el resto corresponde a tumores derivados de la línea no germinal y metástasis.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Representa el 1 – 2 % de los cánceres en hombres Es el tumor sólido maligno más frecuente en hombres entre 15 y 35 años Su incidencia en países industrializados casi se ha duplicado en los últimos 30 años La causa es incierta, no obstante se asocia a una historia familiar de tumores testiculares, atrofia testicular, criptorquidia y factores de riesgo como estrógenos exógenos durante la gestación, síndrome de Klinefelter, Noxa traumatológica y tumor previo en el otro teste. Aumento importante de la sobrevida en últimos años: 1960s 60 – 65 % 1990s > 90 % Causas: mejores métodos diagnósticos marcadores tumorales confiables quimioterapia combinada efectiva (cisplatino) modificaciones de técnica quirúrgica Buen modelo de efectividad del tratamiento multidisciplinario (cirugía, radioterapia, quimioterapia) Incidencia y mortalidad en Chile Incidencia:Tasa chilena estimada 3,5 por cien mil varones,con variaciones geográficas. Mortalidad:Tasa chilena 1,2 – 1,8 por cien mil varones 90 – 120 muertes / año El cáncer testicular es un tumor de rápido crecimiento. La diseminación puede ser por extensión directa , o por vía linfática o hematógena. Inicialmente el tumor invade todas las estructuras testiculares y posteriormente se disemina a través de los linfáticos del cordón espermático hacia los ganglios retroperitoneales Forma de diseminación: •Vía linfática (ordenada y predecible) a linfonodos retroperitoneales izquierdos: preaórticos y latero-aórticos derechos: entre v. cava y a. aorta bajo v. renal der. pueden atravesar línea media •Vía hematógena a pulmón en coriocarcinoma en enfermedad retroperitoneal voluminosa
Clasifiación: Es histológica, se dividen en: Tumores de células germinales (95%) Seminoma (45%):
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clásico
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anaplásico
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espermatocítico (benigno, se presenta frecuentemente en edades avanzadas)
No Seminoma (55%):
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Ca. embrionario (adulto – juvenil)
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Teratoma (maduro – inmaduro)
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Teratocarcinoma
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Coriocarcinoma
Tumores del estroma gonadal (5%)
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Tumor células de Leydig
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Tumor.células de Sertoli
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Tumor células de la granulosa
Tumores secundarios
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Linfomas
ETAPIFICACIÓN: Es clínica, con las imágenes y marcadores tumorales: Estadio I: tumor limitado al testículo, sin compromiso linfático.Sin evidencias de metástasis Estadio II: cualquier tumor testicular con metástasis a ganglios retroperitoneales. IIA: ganglios de <2 cms. IIB: ganglios de 2 a 5 cms. IIC: ganglios > 5 cms. Estadio III: Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores tumorales. Metástasis supradiafragmática o visceral no pulmonar
Diagnóstico
Es clínico, el estudio inicial consiste en: Diagnóstico síntomas y signos
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Aumento de volumen o nódulo testicular indoloro irregular y duro, con sensación de peso
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Dolor genital agudo (10%)
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Síntomas de metástasis (10%): masa supraclavicular – síntomas respiratorios molestias gastrointestinales – dolor lumbar dolor óseo – síntomas SNC ,aumento volumen extremidades inferiores.
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Ex. físico: Masa testicular palpable indolora firme e indurada que no se transilumina con epidídimo sano e Hidrocele (10%)
Diagnóstico diferencial
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Hidrocele – Hematocele
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Torsión testicular
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Epididimitis aguda (orquiepididimitis)
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Quiste epididimario
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Varicocele
Eco testicular: para confirmar diagnóstico y evaluar el testículo contralateral, radiografía (o TAC) de tórax, abdomen y pelvis para etapificar.Marcadores tumorales: Alfafetoproteína (aFP), Gonadotrofina coriónica humana (GCH). Deshidrogenasa láctica (LDH). Utilidad de los marcadores tumorales (MT):
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Útil en diagnóstico, pronóstico y seguimiento
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10 – 15 % de pacientes con CTCGNS pueden tener MT normales aun en enfermedad avanzada
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Mayor frecuencia de MT normales en etapa I
Tratamiento
Es realizado por especialista.No existe un protocolo único de tratamiento. Pero frecuentemente se realiza la orquiectomía radical vía inguinal. El esquema terapéutico posterior dependerá del tipo histológico y el estadio en que se encuentre. El tratamiento final puede ser quimioterapia, radioterapia y/o cirugía. Tratamiento primario: Orquiectomía radical
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Incisión inguinal (no compromete linfáticos de escroto)
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Clampeo inicial del cordón espermático
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Exploración testicular
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Sección y ligadura a nivel de anillo inguinal profundo
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Generalmente se hace antes de la etapificación
Tratamiento standard post cirugía y etapificación del cáncer testicular.
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Etapa |
Seminoma |
No Seminoma |
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I |
Radioterapia |
Linfadenectomía |
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IIa y IIb |
Radioterapia |
Linfadenectomía + quimioterapia |
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IIC y III |
Quimioterapia |
Quimioterapia |
Seguimiento
Es realizado por especialista. En algunos casos en estadio I y IIA se puede hacer seguimiento vigilado luego de la orquidectomía radical. Vigilar pacientes con carcinoma in situ porque puede evolucionar a tumor invasor en un 50% a 5 años.
Referencias
