Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Diagnóstico clínico.
- La causa más común corresponde a HNP.
- Tratamiento inicial conservador: reposo, analgésicos (AINEs) y KNT.
- Derivar en caso de no ceder a tratamiento conservador.
Caso clínico tipo
Paciente de 60 años que presenta dolor que se inicia en zona lumbar y se irradia a la región glútea, cara postero externa de la pierna, pie y punta de los dedos. La paciente refiere que el dolor comenzó de forma leve hace algunos meses y ha ido en aumento.
Definición
Dolor localizado en el trayecto del nervio ciático, referido en la región lumbosacra, glútea y cara postero externa de la extremidad inferior, pudiendo presentar déficit neurológico.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las lesiones radiculares lumbosacras, generalmente son causadas por una hernia discal, aunque también pueden deberse a neoplasias. Las raíces más frecuentemente afectadas son la L5 y S1, que pueden afectarse en el agujero de conjunción intervertebral a causa de procesos artrósicos locales o dentro del canal raquídeo debido a la protrusión discal. Como síndrome puede clasificarse en el sd. de dolor lumbociático, el cual puede ser irritativo si sólo tiene dolor, o deficitario si existe compromiso neurológico.
La hernia discal de inicio brusco se debe a la ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco por una sobrecarga, es por donde hace prominencia el núcleo pulposo. La ruptura suele ser por posterior, pues es ahí donde el disco es más débil y además a la altura de L4-L5 y L5-S1 el ligamento longitudinal posterior se vuelve más angosto, y es aquí donde se originan el 96% de las hernias.
Cuando el dolor comienza de forma insidiosa orienta a que la degeneración progresiva del núcleo y del disco se debe a un trastorno del colágeno. Cuando se combinan estos 2 factores se puede producir la protrusión del núcleo pulposo.
Diagnóstico
Basado principalmente en la clínica, sin embargo puede ser necesario realizar pruebas complementarias. Se debe sospechar ante un paciente que presenta dolor punzante o lancinante que sigue el recorrido del nervio ciático y que se pone de manifiesto mediante las maniobras de Laseguey Bragard y/o TEPE (ipsi o contralateral, este último de mayor severidad), es importante tener claro que para que estos signos clínicos sean positivos deben reproducir la ciatalgia, o sea, si tiene dolor sólo lumbar o glúteo o muslo posterior sin pasar la pierna a distal el o los signos son negativos. Además puede presentar postura antiálgica con flexión discreta de la pierna, contractura refleja de la musculatura paravertebral y convexidad hacia el lado doloroso. El compromiso neurológico puede manifestarse a nivel sensitivo, motor o reflejo. El TAC y RNM de columna vertebral permiten establecer el diagnostico etiológico, confirmando en la mayoría de los casos la presencia de una hernia discal.
Tratamiento
Inicialmente es sintomático. Se basa principalmente en reposo en cama en posición fetal, antiinflamatorios no esteriodales y analgésicos, además de KNT motora obteniendo resultados favorables antes de 3 semanas. Para el dolor también se puede usar aplicación de calor local, miorrejantes, sedantes e infiltraciones. El 90% mejora con tratamiento sintomático, al resto hay que estudiarlo para posible solución quirúrgica.
Si existe déficit neurológico, el dolor es rebelde al tratamiento conservador o las pruebas complementarias identifican una causa compresiva tratable, debe ser derivado para evaluación por especialista.
Seguimiento
Si la sintomatología no cede ante el tratamiento conservador, derivar para manejo por especialista.
