Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Completo, Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- En los politraumatizados no se priorizan las heridas.
- Heridas con más de 6h, por arma blanca, de fuego, animal, quemadura extensa: sucias.
- Antibióticos sólo cuando hay signos de inflamación.
Caso clínico tipo
Paciente de 22 años que acude al servicio de urgencia luego de recibir la mordedura de un perro en la calle en la extremidad inferior derecha. Al examen físico se observa lesiones en la piel, con hemorragia leve y sensibilidad a la palpación.
Definición
-Heridas: pérdida de continuidad de piel o mucosa por algún agente físico o químico.
-Contusiones: heridas no penetrantes por objeto contundente, de superficie roma u obtusa por medio de una fuerza más o menos considerable.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Heridas: se clasifican:
Según aspecto de herida:
- Contusa (sin bordes netos)
- Cortante (con bordes netos)
- Contuso cortantes
- Punzante (arma blanca)
- Atrición (aplastamiento de un segmento corporal)
- Avulsión (arrancamiento o amputación)
- A colgajo (tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base)
- Abrasiva o erosiva (múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel)
- Quemadura.
Según mecanismo de acción:
- Arma blanca
- Arma de fuego
- Objeto contuso
- Mordedura de animal
- Agente químico o térmico
Según compromiso:
- Simples (sólo piel)
- Complicadas o complejas (vasos, nervios, cartílagos y/o músculos).
Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento:
- No penetrante
- Penetrante (cervical: penetra platisma; torácica, abdominal: penetra serosa)
Según grado de contaminación:
- Limpia (menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes)
- Limpia- Contaminada
- Contaminada
- Sucia (más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular)
Diagnóstico
Clínico: Dolor localizado en la zona de la injuria. Historia clínica con el antecedente de trauma
Examen Físico: Visualización de la pérdida de continuidad de la piel y/o mucosa, aumento de volumen, sensibilidad a la palpación.
Tratamiento
Tratamiento general de las heridas
1.-ABC
2.-Anamnesis: Preguntar en que circunstancias se produjo la herida.(objeto, mecanismo, ambiente,etc.)
3.-Clasificar la herida.
4.-Aseo: eliminar cuerpos extraños, debridar tejido desvitalizado, no utilizar antisepticos directos en herida debido a que daña tejido granulatorio.
5.-Hemostasia: coagulacion mono o bipolar, ligaduras o simple compresion.
6.-Sutura: indicacion es en toda herida que sobrepase la dermis. Suturar cuando tenga menos de 6-8hrs y no es sucia)
-En las heridas sucias y con gran pérdida de tejido: aseo quirúrgico y no se cierran de inmediato, se espera un cierre por segunda intención.
7.-Antibioticos:Depende de la clasificacion, requieren Atb en caso de mordeduras, tratamiento tardio (> 6horas, punzantes o profundas, en mano, cara, inmunocomprometidos)
En heridas producidas por mordeduras: aseo, profilaxis para tétanos y rabia.
-Indicaciones de vacuna antitetánica:
| Última vacuna | <5 años | 5 – 10 años | >10 años | Nunca o desconocido |
| Herida limpia | Nada | Nada | Refuerzo toxoide | Esquema Completo |
| Herida Sucia | Nada | Refuerzo toxoide | Refuerzo toxoide | Esquema completo + inmunoglobulina antitetánica |
-Indicaciones para vacuna antirrábica:
- Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso
- Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la mordedura
- Mordida por animal silvestre carnívoro que no haya sido capturado
- Mordida o contacto con murciélagos salvo que se pueda estudiar el animal.
-Para las heridas a colgajo: aseo y dejar el colgajo sobrepuesto al área cruenta y mantenerse en observación, por la posibilidad de sufrimiento del colgajo cutáneo.
-En las heridas corto punzantes: aseo y un cierre precoz para evitar la contaminación de las estructuras profundas. Se hospitaliza para observación y posible exploración quirúrgica.
-En las heridas por arrancamiento/amputación: evaluar el estado vasculonervioso del segmento afectado. Aseo, mantener la herida abierta para su cierre diferido.
-En quemaduras térmicas se cura con abundante suero fisiológico
-En heridas por agentes químicos: lavado profuso con suero fisiológico y luego observación.
-Las contusiones menores se tratan con reposo, hielo, compresión y elevación del miembro afectado.
Seguimiento
Retirar sutura en 5-15 días, dependiendo de localizacion,cara 5-7 dias, en manos o palmas (10 -14 días). Derivar a especialista en caso de necesidad quirúrgica.
Bibliografia
Manual de Patologia Quirurgica , F.Crovari
