Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- La fractura más frecuente en embolia grasa: De diáfisis femoral.
- Profilaxis embolia grasa: correcta y precoz fijación adecuada de la fractura.
- La fasciotomía en Sd. compartimental es una emergencia quirúrgica.
- Localizaciones más frecuentes de necrosis ósea avascular: cabeza femoral, escafoides carpiano y talo.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 35 años, sufre fractura de fémur, tercio medio, cerrada, en accidente automovilístico. Asistencia incompleta por testigos no preparados, siendo movilizado sin precaución el miembro lesionado. En SU: cianosis distal, taquipnea, utilización de musculatura respiratoria accesoria. Acidosis y aumento de la pCO2 en sangre venosa. Diagnóstico: Embolia grasa.
Definición
Corresponde a aquellos cuadros clínicos que aparecen en un paciente a consecuencia de la energía liberada al momento del trauma, pueden agravar el pronóstico, complicar el tratamiento y enlentecer la recuperación de del paciente. Se pueden clasificar en:
Complicaciones agudas: Ocurren en las primeras 48-72 hrs luego del traumatismo: Shock hipovolémico, Lesión vascular, Lesión neurológica, Exposición de la fractura, Embolia grasa, Compromiso de órganos vecinos, Síndrome compartimental.
Complicaciones tardías: Ocurren después de semanas a meses después del traumatismo: Retardo de la consolidación, no uniones, Consolidación en posición viciosa, Necrosis ósea avascular Alteraciones del crecimiento, Adherencia y rigidez articular, Dolor regional complejo (antiguo Sudeck), Retracción isquémica de Volkmann, TVP y TEP, Artrosis post traumática.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
- Lesión vascular: En las complicaciones agudas, una de las más graves es la hemorragia, dado que pude llevar al shock y la muerte, sobre todo cuando existe daño de grandes arterias asociado a fracturas importantes. Tiene una frecuencia de un 3% aproximadamente pero es mayor en situaciones como fractura de huesos largos, heridas de bala (hasta 38%) y luxación de rodilla (16-40%).
- Lesión neurológica: Algunos nervios dado su ubicación anatómica están predispuestos a recibir daño debido a fracturas, tanto como por lesión directa, por tracción o por una compresión del sitio de la fractura. Aunque se consideran lesiones sin riesgo vital, suelen traer como consecuencia secuelas irreversibles.
- Síndrome de embolia grasa: Ocurre por precipitación de triacilglicéridos y ácidos grasos en el torrente sanguíneo, desde la grasa medular, con formación de émbolos que migran y se enclavan en parénquima pulmonar, cerebral y hepático. Se asocia a fracturas de huesos largos de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes.
- Síndrome compartimental: Resultado del aumento de volumen dentro de un compartimento aponeurótico, provocando un aumento de presión que llega a comprometer el flujo sanguíneo. Principalmente en pierna, pie y mano.
- Retardo de la consolidación: Prolongación en el tiempo del proceso normal de consolidación de una fractura, por factores externos de la misma o del paciente.
- No uniones: Foco de fractura evoluciona en sus etapas iniciales de consolidación, pero queda detenido en la etapa de callo blando o fibroso. Puede ser atrófica, oligoatrófica, hipertrófica así como también una pseudoartrosis. (Que es un tipo de No unión hipertrófica con pseudocapsula articular).
- Necrosis ósea avascular: Es la más tardía, puede aparecer hasta 24 meses después. Pueden presentarse posterior a una luxación traumática de cadera, fractura medial de cadera, fractura de escafoides carpiano y fractura de talo.
- Artrosis: Si se compromete la articulación se daña el cartílago hialino, el cual es avascular, se nutre por difusión y sus células no migran por lo que no tienen capacidad de regeneración y reparan con un tejido cicatrizal (tejido fibrocartilaginoso).
- Dolor regional complejo: Variedad de entidades aparentemente no relacionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causalgia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan fisiopatológicamente por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión tisular, y clínicamente por dolor crónico (muchas veces neuropático), alteraciones sensitivas (alodinia, hiperpatia, hiperalgesia), disregulación autonómica, cambios tróficos e importante repercusión psíco-emocional (Depresión y ansiedad).
Diagnóstico
- Lesión vascular: Su diagnóstico es esencialmente mediante el examen físico meticuloso, buscando pulsos distales y signos de hipoperfusión (Las «5 P»: Ausencia de Pulso, Palidez, Parestesias, Dolor «Pain», Parálisis) junto con una evaluación hemodinámica adecuada.
- Lesión neurológica: Importancia del examen neurológico detallado y atingente, evaluando el posible nervio dañado en relación a la fractura correspondiente.
- Síndrome de embolia grasa: por sospecha en pacientes de riesgo por elevada mortalidad (50%). Criterios diagnósticos: (1) FR > 35, aún bajo sedación, (2) PaO2 < 60 mmHg, (3)PaCO2 >55 o pH < 7.3, (4)Aumento esfuerzo ventilatorio con uso musculatura accesoria y taquicardia.
- Síndrome compartimental: fundamental la sospecha diagnóstica: dolor desproporcionado, gran aumento de volumen, movilidad pasiva muy dolorosa, impotencia funcional. Pulsos disminuidos, parestesias, parálisis en etapa final.
- Necrosis ósea avascular: Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de densidad, y posteriormente fragmentación.
- Artrosis: dolor articular invalidante meses después del traumatismo, intermitente y su magnitud guarda relación con el daño anatomopatológico presente.
- Dolor regional complejo: el diagnóstico es eminentemente clínico, se asocia a un antecedente traumático en una extremidad de intensidad variable, con la aparición tardía de edema, rubor y dolor en zona afectada. Las imágenes en la radiología simple muestran generalmente osteopenia en parches o difusa. Más tardíamente puede observarse un patrón en “vidrio esmerilado”.
Tratamiento
- Lesión vascular: Control de la hemorragia, reposición de volumen en caso necesario, reducción de la fractura e inmovilización de urgencia, cobertura de partes blandas con apósito estéril y reevaluación. Ante ausencia de pulso distal o daño arterial evidente se debe derivar para resolución quirúrgica de urgencia.
- Síndrome de embolia grasa: En UPC. Oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, corticoides en dosis altas (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis separadas entre sí 4 horas), y estabilización precoz de las fracturas.
- Síndrome compartimental: Fasciotomía según segmento comprometido. Se hacen incisiones amplias y se abre la fascia profunda de los compartimentos necesarios. No se debe cerrar la piel . Objetivo: restaurar flujo sanguíneo.
- Retardo de la consolidación: observar, tratamiento ortopédico y si aún no consolida puede haber tratamiento quirúrgico.
- No unión: una vez diagnosticada, necesariamente hay que efectuar un tratamiento quirúrgico, aportando estabilidad o injerto óseo según sea el tipo.
- Necrosis ósea avascular: Tratamiento en general quirúrgico, dependiendo de ubicación.
- Artrosis: Sintomático, y mejorar función articular. Tratamiento farmacológico: comenzar con analgésicos simples (paracetamol), pudiéndose añadir después AINES o administración intraarticular intermitente de corticoides. El tratamiento no farmacológico incluye la educación, ejercicios, reducción del peso y aplicación de calor y frío. En articulaciones gravemente dañadas, puede ser necesaria la cirugía de reemplazo articular.
- Dolor regional complejo: Patología que debe ser sospechada para iniciar su tratamiento precozmente. El abordaje debe ser multidisciplinario: programa de rehabilitación, tratamientos farmacológicos y psicoterapia. Tratamiento farmacológico: pulsos de corticoides, opioides, neuromoduladores, vitamina C y antidepresivos. Se pueden usar tratamientos via oral y/o dérmico. Se pueden realizar procedimientos como: Bloqueo de nervio periférico, bloqueo de ganglio estrellado. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúrgicas o químicas. Del punto de vista de la fisiokinesioterapia se pueden utilizar hidroterapia, crioterapia, TENS, complementados con ejercicios para mantener rangos articulares. Además sistemas elásticos compresivos para el manejo del edema.
Seguimiento
Por especialista.
