Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Escoliosis idiopática del adolescente es la más frecuente.
- Inicio y evolución suelen ser silenciosos, por ende se debe conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente.
- Su tratamiento depende del grado de deformidad vertebral.
- Con un esqueleto inmaduro es mayor el riesgo de progresión.
- La cirugía se reserva en caso de fracaso de ortopedia, grados de deformidad muy altos (sobre 50° en niños y sobre 30° en adultos).
Caso clínico tipo
Paciente mujer de 14 años que consulta por deformidad de la columna; al examen físico se constata asimetría de tronco, giba costal y asimetría del triángulo del talle. Se le solicita radiografía que muestra una curva a nivel torácico de 45° hacia izquierda. Se deriva a especialista para definir tratamiento.
Definición
La Escoliosis es la desviación lateral de la columna vertebral mayor a 10° en radiografía PA en bipedestación (valores menores a este se consideran dentro de la normalidad), asociada a rotación de los cuerpos vertebrales sobre un eje vertical y alteraciones estructurales de estos, lo que genera deformidad en los tres planos del espacio.
Cifosis: Corresponde al aumento hasta niveles patológicos de la curvatura fisiológica de la columna torácica o pérdida del alineamiento normal en lordosis de la columna lumbar o cervical. Curva con ángulo mayor a 40°. Hiperlordosis: es el aumento de la curvatura lumbar lordótica fisiológica, es decir, se considera con ángulos mayores a 60°. Existe hiperlordosis primaria y secundaria.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Escoliosis idiopática: Sin una causa conocida. Se clasifica en 4 categorías:
- Infantil: 0 a 3 años de edad.
- Juvenil: 3 a 9 años de edad. La más frecuente (80%), sin embargo solo un 10% de estos requerirá tratamiento
- Del adolescente: desde los 10 años hasta finalizado el crecimiento.
- Del adulto desde el término del crecimiento.
Congénita: Existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.).
Neuromusculares: por ejemplo la poliomielitis.
Otras: neurofibromatosis, secundaria a alteraciones mesenquimáticas, enfermedades inflamatorias, tumores o enfermedades sistémicas.
La escoliosis idiopática se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años. Afecta a las mujeres mayoritariamente (5:1). Tiene una prevalencia de 3,2%. Como factores de riesgo de progresión curva se encuentran: Edad de inicio precoz, sexo femenino, mujer premenárquica al momento de diagnóstico, falta de madurez esquelética (signo de Risser, estadío de Tanner), mayor grado de incurvación.
La cifosis puede ocurrir a cualquier edad, aunque es rara en el momento del nacimiento. La cifosis en adolescentes, también conocida como enfermedad de Scheuermann, es provocada por fuerzas compresivas que afectan el crecimiento vertebral y aumentan la deformidad. Se desconoce la causa, tiene una prevalencia del 1%. En los adultos, la cifosis puede ser causada por: enfermedades degenerativas de la columna; fracturas osteoporóticas, trauma.
La hiperlordosis primaria se debe normalmente a anomalía o malformación congénita de la columna vertebral que afecta a uno o más cuerpos vertebrales, (hemivértebras anteriores) o bien a una anomalía posicional del sacro. La secundaria es debida a un fenómeno compensatorio estático muscular en el que el hecho dominante es la inclinación anterior de la pelvis. Es bastante prevalente, afecta mayoritariamente a mujeres y el tipo más frecuente es el postural.
Diagnóstico
Se basa en la clínica e imágenes.
Escoliosis: El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax.
Anamnesis: Debe consignar historia familiar de escoliosis, edad de la menarquia, presencia de dolor (la escoliosis no duele, si existe este antecedente, pensar en otras causas como infecciones o tumores), rigidez de columna, síntomas neurológicos.
Examen físico: Debe examinarse al paciente de pie, sentado y acostado. Test de Adams: Se hace con el paciente inclinado hacia adelante, brazos extendidos y rodillas rectas se puede observar asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha.
Además se puede observar:
- Asimetría en la altura de las escápulas
- Triángulo del talle asimétrico.
- Descompensación del tronco.
- Altura de crestas ilíacas asimétrica.
- Línea de procesos espinosos formando curvas laterales.
Generalmente la convexidad de la curva torácica es derecha, por lo que ante la presencia de una curva izquierda, debe INVESTIGARSE buscando malformaciones medulares u otras alteraciones. Cifosis: Dorso curvo, medianamente rígido, que aumenta con inclinación hacia adelante; lordosis cervical y lumbar aumentadas; abdomen prominente; músculos pectorales e isquiotibiales acortados. Lordosis: Abdomen prominente; dolor lumbar; aumento de la cifosis torácica compensadora; hombros redondeados.
Imágenes: La radiografía es fundamental para confirmar la sospecha, siendo de elección la radiografía de columna total en bipedestación (en proyección PA y lateral), que se utiliza para:
- Medición del ángulo lateral según método de Cobb (mayor a 10° es anormal)
- Estimación grado rotación vertebras por técnica de Nash y Moe
- Localización de la curva
- Valoración madurez esquelética (Test de Risser)
Tratamiento
En menores de 15 años:
- Observación: En curvas <20°.
- Corsé: En curvas de 20-40° en inmadurez esquelética.
- Corrección quirúrgica: Cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva en un promedio mensual de 1º o más.
En el Adulto:
- Observación en curvas menores de 30º y que no progresan en controles anuales con Rx. de columna.
- Cirugía: en curvas superiores a 30°. El objetivo de la cirugía es evitar la agravación de la deformidad, lo que se consigue fusionando cuerpos vertebrales.
La enfermedad de Scheuermann se trata con un corsé y fisioterapia. Si estas fracasan o la curva es mayor a 65° se realiza cirugía (instrumentación y artrodesis). La lordosis suele corregir mejorando la postura, algunas primarias pueden requerir cirugía.
Seguimiento
Derivar.
