Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Afecta al paciente anciano principalmente.
- Alta mortalidad.
- Alta probabilidad de complicación.
- Caídas a nivel son el principal mecanismo de producción.
- Priorizar ingreso con hospitalización y resolución quirúrgica precoz, disminuye mortalidad y complicaciones.
Caso clínico tipo
Paciente mujer de 74 años, con osteoporosis y que es llevada al servicio de urgencia debido a fuerte dolor inguino-crural derecho como consecuencia de una caída en el baño de su casa, al examen físico presenta miembro inferior derecho en rotación externa, acortado y abducido.
Definición
Corresponde a cualquier solución de continuidad del fémur proximal entre el borde superior de la cabeza femoral y 5 cm bajo el trocánter menor. Se clasifican en fracturas intracapsulares o mediales (fracturas de la cabeza femoral y fracturas del cuello femoral), extracapsulares o laterales (fracturas pertrocantéreas o intertrocantéricas) y fracturas subtrocantereanas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Patología que afecta principalmente a los adultos mayores, por lo tanto con incidencia en aumento, tiene alta mortalidad (19%), más frecuente en mujeres (3:1) y con alto impacto funcional.
Existen factores debilitantes del hueso (como osteoporosis, déficit de calcio y vitamina D, inmovilidad, sedentarismo, consumo de tabaco, alcohol, café, medicamentos y ciertas patologías) que aumentan la probabilidad de sufrir este tipo de fracturas.
El principal mecanismo lesional son las caídas de nivel dentro del hogar, sobre superficies duras (86%) grupo donde los ancianos constituyen la mayoría; ausencia de mecanismo (10%) y fracturas de alta energía (4%), atropellos, colisiones, caídas de altura, principal mecanismo por el que se ven afectados los pacientes jóvenes.
Diagnóstico
En la anamnesis se constata el mecanismo de la lesión y factores de riesgo asociados.
- Manifestaciones clínicas: Dolor ínguino crural, acortamiento, rotación externa y abducción del miembro comprometido. Impotencia funcional con incapacidad de marcha. El aumento de volumen, equimosis y hematomas son síntomas tardíos.
- Exámenes complementarios: Radiografía de pelvis AP y axial de la cadera comprometida.
Tratamiento
Tratamiento General:
1. Hospitalización y exámenes básicos.
2. Reposo absoluto: Movilidad restringida en función del dolor (eventual uso de tracción de partes blandas si es necesario).
3. Kinesioterapia: Motora y respiratoria.
4. Régimen según exámenes, plazo operatorio y comorbilidad.
5. Hidratación.
6. Protección gástrica.
7. Analgesia idealmente endovenosa.
8. Prevención de TEP/TVP: Medias y tromboprofilaxis medicamentosa.
Tratamiento Específico:
Objetivos: Frenar postración, recuperar bipedestación y marcha autónoma.
Fracturas del cuello femoral: Su tratamiento dependerá de dos factores: el grado de desplazamiento y la edad del paciente.
Grado de desplazamiento: Clasificación de Garden.
- I incompleta, no desplazada.
- II completa, no desplazada.
- III desplazada con contacto.
- IV desplazada sin contacto.
* I y II estables v/s III y IV inestables.
- Edad: Es fundamentalmente fisiológico. A menor edad fisiológica se intenta darle la oportunidad a una OTS.
- Jóvenes: Osteosíntesis con tornillos. (Desplazadas y no desplazadas).
- Edad avanzada: Garden I y II osteosíntesis o ATC (discutible). Garden III y IV artroplastia (ATC).
Artroplastia parcial: Expectativa de marcha menor a 5 años o bajo score funcional (Sernbo, por ejemplo).
Artroplastia total:
- Añoso autovalente con buena fisiología.
- Paciente con patología local previa (artrosis).
- Falla de tratamiento con osteosíntesis.
- Necrosis avascular de la cabeza femoral.
- Fracturas pertrocantéreas: Osteosíntesis con placa y tornillo deslizante o clavo endomedular de fémur proximal.
- Fracturas subtrocantéreas: Osteosíntesis con clavo endomedular u OTS de ángulo fijo (DCS, clavo placa, placas bloqueadas).
Seguimiento
Se debe derivar a especialista. El objetivo es evitar las complicaciones como:
- Atrofia y sd. de inmovilización.
- TVP y TEP.
- Infecciones: neumonía, ITU.
- Necrosis avascular de la cabeza femoral.
- Pseudoartrosis.
- Propias de la cirugía.
