La reforma del sector salud
La actual reforma de la salud se inició formalmente con la presentación de un conjunto de proyectos de ley presentados al parlamento el año 2002. El núcleo de la reforma estuvo constituido por un proyecto que definió un Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), y un proyecto orientado a fortalecer la autoridad sanitaria y a generar condiciones de mayor flexibilidad para la gestión hospitalaria (Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Hospitales Autogestionados en Red). La propuesta de reforma también contemplaba dos proyectos adicionales que abordaban cambios a la ley de ISAPRE para posibilitar que estas instituciones se adecuaran a AUGE y un proyecto de financiamiento de estos cambios y otros proyectos sociales del gobierno. La implementación de la Ley 19.937 se inició el 1 de Enero de 2005. Este nuevo marco jurídico transforma la anterior Subsecretaría de Salud en dos Subsecretarías: una Subsecretaría de Salud Pública y una Subsecretaría de Redes Asistenciales. Además, transforma la anterior Superintendencia de ISAPRES en Superintendencia de Salud, con atribuciones para supervigilar no sólo a las ISAPRES sino que también al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y a los prestadores públicos y privados de salud.
a) Las instituciones del Sistema de Salud Chileno y sus funciones, Ministerio de Salud e instituciones gubernamentales. El Ministerio de Salud ejerce la conducción sectorial, le corresponde la función de rectoría. De él dependen los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud (FONASA), la Superintendencia de Salud, el Instituto de Salud Pública (ISP) y la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST). De acuerdo a los últimos cambios legislativos contemplados en la reforma de salud, la ley 19.937 asigna a los 29 Servicios de Salud las funciones de gestores de la red asistencial, habiendo traspasado a las Secretarías Regionales Ministeriales las funciones de autoridad sanitaria. El Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente (SESMA) fue absorbido por la SEREMI de Salud de la Región Metropolitana, entidad que se hizo responsable del control del medio ambiente en la Región Metropolitana. La función de regulación de los medicamentos e insumos médicos la ejerce el Instituto de Salud Pública, en particular a través de la Agencia Nacional de Medicamentos (ANAMED). De acuerdo con el nuevo marco legislativo, a partir del 1 de Enero de 2005 FONASA y las ISAPRES está bajo la tutela de la Superintendencia de Salud. Además, existen mutuales de empleadores que administran específicamente el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. Este seguro es el único cuyo financiamiento está a cargo de los empleadores. El ISP, a la vez que controla los medicamentos e insumos médicos actúa también como laboratorio de referencia nacional y productor de vacunas y reactivos. La CENABAST es el agente intermediario para la compra de productos destinados al sector público. b
) Prestadores de servicios: consultorios, centros médicos, hospitales, clínicas y otros. La prestación de servicios también es mixta: la gran mayoría de los establecimientos de primer nivel (atención primaria de salud) dependen administrativamente de los municipios y los hospitales están bajo la dirección de los Servicios de Salud. Los cambios derivados de la Ley 19.937 reconocen un régimen de Hospitales Autogestionados en Red, que permite una mayor flexibilidad para la gestión de los hospitales de mayor complejidad en el país (56 hospitales). Por otro lado, hay un conjunto de clínicas, consultorios, laboratorios y farmacias manejados por personas o sociedades privadas. La presencia de organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro es escasa, y se limita a algunos centros de salud u hospitales rurales ligados a instituciones religiosas. Sin embargo, existen instituciones caritativas, como la Cruz Roja y el Hogar de Cristo, que llevan a cabo actividades de promoción de la salud o de ayuda directa a los enfermos.
c) Seguros de salud El FONASA cubre a 76,2% de la población y las ISAPRE a 16,9%. El 6,9% restante está cubierto por otros sistemas particulares (como el de las Fuerzas Armadas) o no tienen ninguno. En las ISAPRE el contrato de seguro se negocia individualmente entre la institución aseguradora y el cotizante, cuyos planes requieren de un copago a cargo de estos últimos, de valor muy variable. Sin embargo, las ISAPRE no pueden proponer planes de salud inferiores a los que ofrece el FONASA. La garantía de protección financiera establecida en AUGE determina un monto máximo de co-pago para los beneficiarios sean éstos de FONASA o de ISAPRE (garantía de protección financiera). Los servicios públicos de salud están obligados a atender todas las demandas de servicios de urgencias. Asimismo, los programas de salud pública (como la inmunización o el control de la tuberculosis) están destinados a toda la población, sin discriminación. La mayor cobertura de las ISAPRE se alcanzó en 1995 con 26,3%. La supervisión y el control sobre el financiamiento público del sector salud le competen a FONASA. Como para todo el sector público, el control último lo ejerce la Contraloría General, en el marco de las disposiciones de la administración pública.
d) Sistemas de información El elemento más sólido del sistema de información lo representan los certificados de hechos vitales (nacimientos y defunciones), cuya cobertura alcanza a casi el 100% y permite calcular tasas de mortalidad y cargas de enfermedad. El sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles es también funcional y universal. Los datos más escasos son los que se refieren a otras enfermedades que no están incluidas en el sistema de vigilancia, así como a financiamiento y prestación de servicios, particularmente del ámbito privado. Son también de gran importancia como fuentes de información los Censos, Encuesta CASEN, la Encuesta Nacional de Salud, entre otros instrumentos que entregan información demográficas y epidemiologica de gran importancia para la planificación sanitaria.
Organización de las acciones de regulación sanitaria a. Prestación de servicios de salud La atención de salud está regulada por normativas enmarcadas en los programas de salud establecidos por el Ministerio de Salud. Estos programas definen coberturas, frecuencia o periodicidad de los contactos entre usuarios y prestadores de atención, así como responsabilidades por nivel de atención del sistema. La regulación sanitaria sobre los establecimientos de salud del sector público es responsabilidad de la SEREMI de Salud de cada Región, la que se fortaleció como Autoridad Sanitaria Regional. b. La certificación y el ejercicio de las profesiones de la salud Los títulos profesionales solo pueden ser entregados por las universidades, las que a su vez están reguladas por el Ministerio de Educación. El marco jurídico no establece la obligatoriedad de certificación de especialidad médica después de obtenido el título profesional de Médico Cirujano. En virtud de los cambios derivados de la reforma de salud (Ley 19.937), se asigna al Ministerio de Salud, en conjunto con el Ministerio de Educación, la responsabilidad de Establecer un sistema de certificación de especialidades y subespecialidades de los prestadores individuales profesionales con carácter de personas naturales. Queda a cargo de la Superintendencia de Salud la fiscalización de todos los prestadores de salud públicos y privados, como personas naturales respecto de su certificación.
Organización de los servicios de salud pública a. Promoción de la salud En el contexto de un Plan Nacional de Salud, se establecieron objetivos generales orientados a promover modos de vida y ambientes saludables, aumentar el conocimiento y la capacidad individual y comunitaria para el autocuidado, y reforzar la función reguladora del Estado sobre los factores determinantes de la salud. Además, se creó el Consejo Nacional para la Promoción de la Salud (Vida Chile), organismo de carácter intersectorial integrado por 24 instituciones nacionales, que se encarga de asesorar a los ministerios y gobiernos regionales y locales, apoyar la ejecución de los planes comunales y recomendar políticas públicas saludables. b. Prevención y control de enfermedadesLos programas básicos del Ministerio de Salud (Infantil, de la Mujer, del Adulto y Odontológico), así como los respectivos subprogramas, se han estructurado con enfoques integrales que incorporan en su diseño acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. El Ministerio de Salud ha establecido programas de prevención específica entre los cuales se destacan los de vacunación, alimentación complementaria, control de los trastornos respiratorios, prevención de los accidentes de tránsito, control de la marea roja y erradicación de la enfermedad de Chagas. Existen programas de detección del cáncer cérvicouterino y del cáncer de mama. c. Análisis de salud, vigilancia epidemiológica y laboratorios de salud pública El Instituto de Salud Pública (ISP) cumple funciones de vigilancia epidemiológica en coordinación con el Departamento de Epidemiología que forma parte de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. A través del Departamento de Control Nacional, el ISP vigila el sistema nacional de control de productos farmacéuticos, alimentos, cosméticos, pesticidas de uso sanitario y doméstico, y artículos de uso médico. Además, el ISP cumple funciones como centro de referencia nacional y de certificación de laboratorios clínicos y bancos de sangre de las diferentes regiones del país. La Comisión Nacional del Medio Ambiente, que depende del Ministerio del Interior, es la instancia intersectorial que representa la máxima autoridad medioambiental en el país. Las Comisiones Regionales del Medio Ambiente (COREMA) son las instancias correspondientes a cada región. En algunas regiones (V y IX) se realizaron estudios de emisiones de fuentes industriales, móviles y domiciliarias encargados por la CONAMA a empresas consultoras, cuya metodología fue similar a la metodología utilizada por la Agencia para la Protección del Medio Ambiente (EUA). 6. Organización y funcionamiento de los servicios de atención individual a. Servicios ambulatorios, hospitalarios y de urgencia La red asistencial del sector público está constituida por establecimientos ambulatorios y hospitalarios de diferente complejidad asistencial. Clasificación Establecimientos Asistenciales de la Red Pública, Chile. Niveles de complejidad Subsistema de Atención Abierto Cerrado Baja 220 Centros de Salud Familiar (CESFAM)129 Centros de Salud Rural174 Consultorios Generales Urbanos (CGU)1165 Postas Rurales118 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) 99 Hospitales de menor complejidad (tipo 4) Mediana 8 Centros de Referencia de Salud (CRS)27 Consultorios Adosados de Especialidades (CAE) 23 Hospitales de mediana complejidad (tipo 3) Alta
Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT)27 Consultorios Adosados de Especialidades (CAE) 61 Hospitales de mayor complejidad (tipo 1 y 2) Fuente: MINSAL 2009 La atención de urgencia pública es realizada por servicios de emergencia hospitalarios y los Servicios de Atención Primaria de Urgencia-SAPU. Los principales hospitales y clínicas privadas también ofrecen atención de emergencias. b. Servicios auxiliares de diagnóstico y bancos de sangre En el sector público estos servicios se encuentran ubicados en los hospitales y atienden la demanda que se genera no solo en el nivel hospitalario sino también en el nivel ambulatorio. En el sector privado, los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico corresponden a unidades dependientes de hospitales o clínicas privadas, o bien a establecimientos que sólo ofrecen este tipo de servicios. Los bancos de sangre corresponden a unidades principalmente ligadas a establecimientos hospitalarios públicos, así como a los principales hospitales del sector privado. c. Servicios especializados En el sector público, el programa de salud oral prioriza la atención integral para los niños, las embarazadas y algunos cubiertos por el GES; para el resto de la población se ofrece atención de urgencia. La atención se presta en los consultorios de primer nivel, y la atención especializada, en algunos establecimientos hospitalarios.7. Recursos humanos Estudios recientes han contabilizado 25.542 médicos vigentes, de los cuales 2.276 son profesionales formados en el extranjero y reconocidos directamente por el Ministerio de Relaciones Exteriores y 963 corresponden a inmigrantes que han debido revalidar su título en Chile. De este total, los médicos certificados como especialistas alcanzan a 14.306, equivalente al 56%. El número actualmente colegiado en el Colegio Médico de Chile es 20.146 médicos (la inscripción al Colegio Médico no es obligatoria). En términos de la relación médico/habitante se observó un aumento desde 1/921 en 1998 a 1/612 en 2004. En relación a los beneficiarios públicos (FONASA) existen 8,45 médicos por 10.000 beneficiarios, con una distribución regional que oscila entre 6,0 y 16 médicos/10.000 beneficiarios. Del total de médicos habilitados para ejercer sólo el 42,3% lo hace en el SNSS (Servicios de Salud y Municipalidades), observándose también que en el sector público la mayor proporción de los médicos que en él laboran corresponde a especialistas (61%). De los médicos que trabajan en el sector público, un 13% están contratados por los municipios en el primer nivel de atención. Muchos médicos se desempeñan en ambos sectores, público y privado.
