Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Artritis periférica con predominancia en extremidades inferiores.
Compromiso axial que se caracteriza por dolor lumbar inflamatorio.
Presenta asociación con HLA B-27.
Rx de columna es una herramienta importante en el diagnóstico.
Caso clínico tipo
Hombre de 23 años con dolor lumbar insidioso de 3 meses, que mejora con el ejercicio y se acompaña de rigidez matinal lumbar. Al examen físico dolor en la inserción del tendón aquiliano.
Definición
Corresponden a un grupo de enfermedades que comparten un conjunto de signos y síntomas característicos, secundarios a compromiso inflamatorio del esqueleto axial, así como de afección extraesquelética. Incluye 2 subgrupos, el primero de pelviespondilopatías diferenciadas (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artropatíapsoriática y artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) y el segundo de formas indiferenciadas (pelviespondilopatía indiferenciada y cuadros de oligoartritis, entesitis y uveítis aislados).
Epidemiología
Constituyen el grupo de enfermedades reumáticas crónicas más frecuente en el adulto joven de sexo masculino. La incidencia está directamente relacionada con la frecuencia de HLA B27 en la población, siendo predominante en las población de raza blanca. La prevalencia de HLA B27 en la población chilena es de un 4%. Aproximadamente un 2% de los individuos positivos para HLA B27 desarrollaran la enfermedad, lo que aumenta hasta un 20% en caso de agregarse antecedentes de la patología en familiares de primer grado. La Espondilitis anquilosante característicamente afecta más a hombres que a mujeres en relación 3:1, siendo más frecuente en menores de 40 años. Dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales, la artritis periférica se observa en cerca del 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 10% en colitis ulcerosa, mientras que el compromiso axial ocurre entre el 15-20% en enfermedad Crohn y 10-15% en colitis ulcerosa.
Etiología
La etiología es desconocida. Actualmente se sospecha el rol de diversos agentes infecciosos virales o bacterianos como desencadenantes del cuadro. En el caso particular de la artritis reactiva (síndrome de Reiter) se ha observado que se puede desarrollar posterior a infecciones del tracto urinario o digestivo por Campilobacter, Clamidia, Salmonella y Yersinia. Hasta ahora se reconoce que la interacción entre HLA B27 y elementos exógenos podría jugar un papel fundamental en la reacción inflamatoria, siendo especialmente importante en la espondilitis anquilosante. En población blanca el 1-2% de la población HLA B27 (+) presenta EA y el 90% de los pacientes con EA presentan HLA B27 (+). En el caso de la artropatía asociada a EII solo se ha observado relación en aquellas con compromiso axial.
Diagnóstico
Este grupo de enfermedades comparten ciertas características en común: artritis periférica con predominio en extremidades inferiores, sacroileítis, dolor lumbar inflamatorio (inicio en menores de 40 años, insidioso, persistencia por más de 3 meses, rigidez matinal, mejoría con el ejercicio), factor reumatoídeo negativo, asociación con HLA B27, entesitis, agregación familiar y manifestaciones extra-articulares donde destaca la uveítis.
La espondilitis anquilosante en su etapa temprana presenta dolor glúteo secundario a compromiso sacroilíaco bilateral y en etapas tardías, una importante disminución de la movilidad de la columna, secundario al proceso inflamatorio-reparativo con generación de sindesmofitos que puede llevar finalmente a la anquilosis total de la misma. La afección de articulaciones periféricas es típico en caderas y rodillas, y dentro de las manifestaciones extra-articulares destaca la uveítis anterior.
Las pelviespondilopatías secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal, pueden presentar compromiso inflamatorio periférico, en especial de extremidades inferiores y compromiso axial, siendo este último asociado a HLA B27.
No hay exámenes específicos para el diagnóstico de pelviespondilopatías, el diagnóstico es clínico. Puede ayudar la ausencia de FR y Anti CCP. Puede existir aumento en parámetros inflamatorios, pero no es excluyente su ausencia. También puede existir anemia de enfermedad crónica en algunos casos. El HLA B27 no es bajo ninguna circunstancia diagnóstico de pelviespondilopatía, pero puede representar una herramienta importante.
La radiografía de articulaciones sacroilíacas representa una gran herramienta para la evaluación del compromiso axial, sin embargo, los hallazgos radiográficos pueden resultar tardíos, situación en la cual la TAC y la RNM constituyen herramientas fundamentales, en especial esta última, para el diagnóstico precoz.
Tratamiento
Se requieren de medidas generales de ejercicio físico para evitar la restricción de la movilidad articular. El uso de fármacos incluye los AINEs como medida sintomática, DMARDs y terapias biológicas dependiendo del caso.
Seguimiento
Derivar a especialista
Bibliografía
1. Llorente D. Síndrome de Reiter. Archivos de Medicina 2009 Vol. 5 No. 1:4. doi: 10.3823/023
2. Rivero S, Monckeberg G. Espondiloartropatías. Apuntes de Reumatología. P. Universidad Católica de Chile.
3. Taurog J. Espondiloartritis – Capítulo 325. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18º edición. 2012. McGraw Hill.
