Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Poliartritis < 6 semanas: Sospechar artritis virales.
Poliartritis ≥ 6 semanas: Sospechar AR, LES o Sjögren, entre otras.
Si bien la serología reumatológica es útil para el diagnóstico, debe tenerse en cuenta que algunas artritis virales pueden mostrar ANA y FR (+), de manera transitoria.
Caso clínico tipo
Mujer de 42 años refiere poliartritis de manos (MCF, IFP), muñecas y rodillas, de 2 semanas de evolución. Tiene a su hijo de 2 años enfermo (le dijeron que se trataba de una infección viral). Ha presentado exantema eritematoso de tronco. Tiene FR y ANA (+), además de IgM para parvovirus (+). Se da tratamiento sintomático y en 2 semanas, la paciente está sin artritis y su serología es negativa.
Definición
Compromiso articular inflamatorio de 5 o más articulaciones. La clasificación más útil para esta entidad es aquella que considera el patrón temporal: Poliartritis de < 6 semanas de evolución (agudas) y poliartritis de ≥ 6 semanas (crónicas).
Etiología
Las causas más importantes de poliartritis aguda corresponden a las artritis virales, mientras que en las crónicas, destacan las clásicas patologías reumatológicas autoinmune, esto es: artritis reumatoídea, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren. Con menor frecuencia pueden manifestarse así, algunas formas de artropatía psoriática, poli y dermatomiositis, esclerodermia y artritis por cristales (en especial en enfermedad de larga data). La enfermedad de Still es otra causa a considerar como parte del diagnóstico diferencial.
Se debe considerar además que un hasta un 19% de las artritis bacterianas pueden presentarse como poliarticulares, especialmente en el caso de pacientes inmunocomprometidos, con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica.
Es importante recalcar que toda poliartritis crónica que se evalúa antes de la sexta semana de evolución será considerada en ese momento como aguda, por lo que el seguimiento después de las 6 semanas es fundamental para catalogarla.
Diagnóstico
En la historia clínica deben considerarse los siguientes aspectos:
- Forma de inicio y evolución: Las poliartritis crónica pueden tener una evolución intermitente (artritis por cristales, enfermedad de Lyme, laxitud ligamentosa, etc) o progresiva. Además el patrón de compromiso puede ser migratorio (artritis virales, infecciones por Neisseria, enfermedad de Lyme) o aditivas.
- Síntomas y signos articulares: La presencia de rigidez articular prolongada matinal orienta a artritis reumatoide, elevación de la temperatura local, eritema y derrame orienta a patología infecciosa o inflamatoria.
- Síntomas sistémicos: La presencia de fiebre, baja de peso, sudoración nocturna orientan a enfermedades de tejido conectivo (vasculitis, LES, AR), infeciosas o neoplásicas.
- Síntomas y signos sistémicos de enfermedades del tejido conectivo: Fotosensibilidad, eritema facial, alopecia, úlceras orales, compromiso cutaneo, renal, del SNC o polineuropatías, pleuropericarditis.
Según etiología:
Artritis virales: Considerada la causa más frecuente de poliartritis aguda, puede ser generada por virus como VHB, Parvovirus B19, VIH, CMV, VEB y rubeola. Puede ser simétrica o asimétrica. En muchos casos, puede acompañarse de fiebre y exantema. En el caso del Parvovirus B19, es fundamental el dato anamnéstico del contacto con niños enfermos. Generalmente presentan remisión espontánea y debe tenerse en cuenta que el fenómeno inmunológico provocado por algunos virus, puede generar positividad de las pruebas reumatológicas (especialmente ANA y FR), la cual tiende a ser transitoria y puede transformarse en un problema diagnóstico si no se sigue la evolución del paciente luego de las 6 semanas.
Artritis reumatoídea: Poliartritis erosiva, deformante y simétrica con compromiso característico de manos, específicamente MCF e IFP. Puede ser aditiva y se acompaña de síntomas extraarticulares.
Lupus eritematoso sistémico: Poliartritis no erosiva y no deformante que puede ser muysimiliar a la AR en su distribución. Presenta manifestaciones extraarticulares con mucha mayor frecuencia que AR, destacando el compromiso renal y cutáneo.
Artropatía psoriática: En la mayoría de los casos, asociada a psoriasis cutánea, pero hasta un 15% de los pacientes no la presenta al momento de la evaluación. En la gran mayoría de los casos es asimétrica y en ocasiones con compromiso axial característico de las PEP. A diferencia de AR, en la artropatíapsoriática las IFD pueden estar comprometidas. En ocasiones puede ser similar a AR en distribución, diferenciándose por marcadores inmunológicos propios de esta última (FR, AntiCCP).
Artritis por cristales: tanto la gota como la pseudogota pueden al largo plazo presentar clínica de poliartritis.
Enfermedad de Still: Cursa con poliartritis, fiebre, odinofagia, a veces adenopatías y un característico exantema asalmonado evanescente. La serología reumatológica es negativa y destaca al laboratorio, niveles de ferritina muy elevados (generalmente sobre 1.000 ng/mL)
Dentro de los exámenes, se solicita hemograma, VHS y PCR evidencian un aumento de parámetros inflamatorios, pero no ayudará a identificar la causa. El FR y Anti CCP son útiles en el diagnóstico de AR, por lo que en un cuadro de poliartritis simétrica con disposición característica debiese realizarse estos exámenes. ANA y complemento bajo orientan a LES. Según sospecha, debe solicitarse serología viral.
Tratamiento
Sintomático con AINES o corticoides hasta determinar la causa, con lo cual puede darse tratamiento específico.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
1. Dra. María Eugenia Martínez. Diagnóstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis. Apuntes de Reumatología. 2009. P. Universidad Católica de Chile.
