Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- Somatización es la experimentación de síntomas físicos cuando la evaluación médica no revela una enfermedad que los explique en forma suficiente.
- Factores psicológicos y ambientales motivarían esta conducta.
- El diagnóstico es clínico y es importante una detallada anamnesis y evaluación psicosocial para la sospecha diagnostica.
- Para hablar de trastorno de somatización los síntomas deben ser múltiples, variables, recurrentes estar presentes por años.
- Tratamiento a base de psicoeducación, tratar comorbilidades y alianza terapéutica.
Caso clínico tipo
Paciente de 7 años de sexo masculino, es traído por su madre al consultorio, consultando por historia de 1 año y medio de evolución en la cual destacan episodios intermitentes de distensión abdominal, dolor abdominal, constipación, anorexia, y cefalea. Estos episodios son en general acompañados de astenia y poco interés en actividades. Tiene una curva de crecimiento normal y examen físico sin alteraciones. La madre es separada y señala que desde hace 2 años mantiene un conflicto legal con el padre del niño por la custodia completa del menor.
Definición
Es común que niños y adolescentes presenten diversas molestias sin causa etiológica clara, síntomas a los que se les denomina psicofisiológicos o psicosomáticos y pueden ser definidos como “perturbaciones fisiológicas, donde los factores psicológicos son significativamente contribuyentes de la génesis, desarrollo, mantención, y exacerbación de estas”.
La característica común de estos trastornos es la presencia de uno o varios síntomas físicos sugerentes de una condición médica de base, que tras evaluación médica no logra ser identificada, o de identificarse, no explica por sí misma todos los síntomas, intensidad o nivel de disfuncionalidad de estos. Los síntomas deben causar malestar o deterioro funcional y no deben aparecer en forma voluntaria o ser intencionalmente producidos (o sea, se descarta trastorno facticio y simulación).
Es un trastorno crónico y se asocia a búsqueda constante de evaluación o ayuda médica. Se presentan múltiples síntomas psicofisiológicos, recurrentes, variables, presentes durante varios años, entre estos: Síntomas dolorosos (4), Gastrointestinales (2), Sexuales o del sistema reproductivo (1) y Pseudoneurológicos (1).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Quejas recurrentes de síntomas somáticos son comunes en niños y adolescentes: 11% en mujeres y 4% en hombres entre 12 y 16 años. La somatización es más común en niños mayores y adolescentes, en mujeres, en nivel socioeconómico más bajo y escasa educación de los padres.
Consideraciones del Desarrollo: Los niños prepuberales pueden experimentar la tensión emocional como sensaciones somáticas (principalmente dolor abdominal recurrente, cefaleas). Los síntomas conversivos son raros en menores de 6 años. Los síntomas pseudoneurológicos y conversivos son más comunes en mujeres que en hombres, a través de las edades.
El dolor recurrente ocurre en igual tasa en niños y niñas hasta la pubertad, luego es más común en niñas. La somatización puede reflejar rasgos temperamentales o de personalidad.
Puede observarse disfunción parental y familiar (abuso de sustancias, problemas legales, enfermedades crónicas, abuso sexual, falta de cuidado parental).
Factores predisponentes: Factor constitucional, exposición a enfermedades graves en infancia, madres focalizadas en síntomas somáticos, amplificación y falsa interpretación de sensaciones corporales, bajo nivel educacional y socioeconómico.
Factores precipitantes: Eventos vitales estresantes, enfermedades orgánicas.
Factores mantenedores: Rol de enfermo, cuidados y atención, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y económicas.
Diagnóstico
En el DSM V se cambia la categoría de trastornos somatomorfos por la de “Síntomas Somáticos y trastornos relacionados”, que incluye:
• Trastorno de síntomas somáticos
• Trastorno por enfermedad ansiosa
• Trastornos conversivos
• Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas
• Trastorno facticio
• Otros trastornos de Síntomas somáticos o inespecíficos
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por:
• La manifestación de un estrés psicológico como síntomas somáticos. (Ej. Dolor abdominal, cefalea, dolor articular)
• Falta de correspondencia entre la enfermedad percibida y la enfermedad documentada.
• La amplificación sintomática
• Sufrimiento notable del paciente y visitas médicas reiteradas
Trastorno de Síntomas Somáticos:
Se caracteriza por la presencia de síntomas somáticos intensos o que causan disfuncionalidad significativa, así como la presencia de pensamientos y sentimientos excesivos y desproporcionados en relación a estos síntomas por al menos 6 meses.
Trastorno Conversivo
Se define como una pérdida de función física o neurológica que sugiere un trastorno físico, pero que no puede justificarse por los datos de la exploración física, analíticos o de imagen.
Criterios diagnósticos:
- Pérdida o alteración de la función motora o sensitiva que indica un trastorno neurológico o médico y que no se limita solo a dolor o disfunción sexual.
- Los síntomas no se ajustan a patrones anatómicos o mecanismos fisiológicos conocidos.
- Se asocian factores psicológicos estresantes al inicio o exacerbación de los síntomas.
- La evolución suele ser auto limitada, pero puede generar secuelas crónicas secundarias como contracturas o lesiones iatrogénicas.
Dolor abdominal recurrente:
Es un desorden común que afecta al 10 a 25 % de niños y adolescentes. Se define como al menos 3 episodios de dolor abdominal en 3 meses que son lo suficientemente severos como para afectar las actividades diarias del menor.
Cuando se sospechen trastornos de somatización hay que averiguar:
– Relación temporal entre los síntomas físicos y algún evento estresante (Ej., cambio de colegio, divorcio padres, accidente, etc.)
– Historia previa de Somatización
– Refuerzo familiar o social del síntoma (Ej. Mayor atención parental, distracción de discusiones parentales, trato especial por pares o en colegio, etc.)
– Familiares con síntomas similares o somatizadores.
– Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (especialmente en los cuadros psicofisiológicos)
– Aparente significado simbólico del síntoma (Ej. Disfonía en un niño con ansiedad social)
– Intensidad del síntoma o nivel de discapacidad funcional fluctuante
– Variación en las formas de expresarse de un síntoma (Ej. Cefaleas que varían su localización y tipo de dolor)
– Buen estado de salud general (Ej. Cuadros diarreicos sin deshidratación)
– Respuesta favorable del síntoma frente a placebos, técnicas de sugestión o psicoterapia (estas técnicas son de manejo de especialidad)
Tratamiento
El tratamiento debe ser personalizado.
Los procesos psicoterapéuticos suelen ser prolongados y de difícil adherencia en un comienzo ya que requieren que paciente y familia validen los síntomas como una manifestación psicológica.
Se desaconseja el uso de placebos.
Existen diversas enfoques terapéuticos, entre ellos los con más evidencia son la Terapia Cognitiva Conductual y Terapia Familiar como psicoterapia.
En cuanto a la terapia farmacológica no se ha demostrado beneficio en niños y adolescentes. Los antipsicóticos podrían estar indicados cuando los síntomas son de características psicóticas, es decir, cuando hay una pérdida del juicio de realidad en relación a sus síntomas.
Seguimiento
El seguimiento de los síntomas es responsabilidad del médico general, evitando procedimientos innecesarios y riesgosos.
Mantener seguimiento periódico y tratamiento sintomático si corresponde junto con incentivar la adherencia a terapia psicológica e indicaciones de psiquiatría.
Es importante que se sientan acogidos y no se les cuestione. Lo ideal es que tanto el médico tratante como el psiquiatra mantengan comunicación sobre el progreso del paciente para evitar indicaciones contrapuestas o reforzar el rol de enfermo en el paciente y su familia.
Bibliografia
Carlos Almonte. Psicopatología infantil y de la Adolescencia. Segunda edición, 2012, Cap 42, Trastornos psicofisiológicos, Pag 501-511
American Psychiatric Association: Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013.
Dra. Laura Kamei T., Dra. Alessandra Lubiano. Apunte de Trastornos Somatomorfos y Psicofisiológicos. Depto Psiquiatría Universidad de Chile, 2015
Russell Migita, MD. Etiology and evaluation of the child with weakness. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-the-child-with-weakness?source=search_result&search=weakness%20ni%C3%B1os&selectedTitle=1~150
