Trastorno somatomorfo

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

• Trastornos que tienen como base el concepto de somatización. 
• La somatización es un síndrome de síntomas físicos que causan angustia sustancial o deterioro psicosocial, y en algunos casos, no se explican por una enfermedad médica o psiquiátrica conocida después de una investigación apropiada.
• Los factores de riesgo de somatización incluyen el sexo femenino, menos años de educación, minorías étnicas y bajo nivel socioeconómico.
• El tratamiento se basa en una buena relación médico-paciente que permita adecuar visitas, comprender la realidad de las molestias del paciente y elegir el mejor tratamiento de manera individual.
• Tanto la terapia cognitivo – conductual como el manejo con antidepresivos presenta buenos resultados.

Caso clínico tipo

Paciente mujer de 45 años se queja en su consulta por dolor abdominal y cuadro intestinal. Refiere que lleva tres meses bajando paulatinamente de peso y que ha tenido que ir a consultar a múltiples médicos sobre su cuadro intestinal. Se ha practicado ya una colonoscopia y múltiples exámenes, nadie le ha encontrado ni una causa concordante. A la entrevista nos cuenta que se separó hace un año y su ex esposo no la ayuda con nada, aún están peleando la custodia de sus hijos y hace aproximadamente 3 meses se enteró que su hija de 15 años estaba embarazada.

Definición

El término de «trastornos somatomorfos» es utilizado en el CIE 10 y en el DSM IV-TR.  Revisiones posteriores y el DSM V no lo consideran como tal y se habla más bien de «Síntomas somáticos y trastornos relacionados» en donde se describen: 

1. Trastorno de síntomas somáticos.
2. Trastorno de ansiedad por enfermedad.
3. Trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
4. Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas
5. Trastorno facticio
6. Otros trastornos de síntomas somáticos especificados y trastornos relacionados.
7. Trastornos de síntomas somáticos no especificados y relacionados.

Aunque el concepto de somatización no se utiliza en el DSM V, para efectos prácticos se define como: Síndrome que consiste en síntomas físicos que causan angustia considerable y deterioro psicosocial y en algunos casos no se explican por una enfermedad médica conocida. También se conoce como síntomas medicamente inexplicables y síntomas somáticos funcionales.  

Definición general de trastornos somatomorfos (DSM IV-TR): La característica principal es la presentación repetida de síntomas físicos que sugieren una condición médica y no son explicables por ésta, por el uso de sustancias u otro trastorno mental. Además hay una petición persistente de exámenes médicos, sin hallazgos, en forma repetida, a pesar de las continuas garantías de los médicos que esos síntomas no tienen base física. Si existe algún trastorno físico, éste no explica la naturaleza o intensidad de los síntomas o la tensión y preocupación del paciente, quien tiene bastante alteración e interferencia en el área social, laboral u otras áreas de funcionamiento. El comienzo y la evolución de los síntomas guardan una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, pero el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico. 

Dentro de esta categoría se describen:

1. Trastorno de somatización.
2. Trastorno somatomorfo indiferenciado.
3. Trastorno de dolor.
4. Trastorno dismorfofóbico.
5. Hipocondría.
6. Trastorno conversivo.
7. Trastorno somatomorfo no especificado.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología de los trastornos somatomorfos.

1. Rechazo real o imaginado por parte de personas significativas. Las continuas quejas de dolor o síntomas físicos tendrían la función de obtener la atención de dichas personas y modificar su comportamiento, aunque esto se realiza de un modo inconsciente.
2. Aprendizaje: hijos de personas que han padecido enfermedades físicas (o trastornos somatomorfos). Aprenden a utilizar los síntomas físicos para obtener atención, afecto, evitar situaciones estresantes, etc.
3. Abuso físico y sexual en la infancia y represión de las emociones que no pueden ser expresados sino mediante síntomas físicos 

Factores predisponentes:

• Factor constitucional.
• Exposición a enfermedades graves en infancia.
• Madres focalizadas en síntomas somáticos.
• Amplificación y falsa interpretación de sensaciones corporales.
• Sobrevaloración del cuerpo.
• Trastornos de personalidad.
• Bajo nivel educacional y socioeconómico.

Factores precipitantes: eventos vitales estresantes.

Factores mantenedores: rol de enfermo, cuidados y atención, expresión de agresividad, ganancias psicosociales y económicas.

Se ha encontrado también alteraciones en el funcionamiento cerebral, tales como: mayor actividad en regiones límbicas en respuesta a estímulos dolorosos, disminución de la sustancia gris del cerebro y desbalance de neurotransmisores asociados a la inhibición cortical de fibras aferentes del dolor.

Epidemiología: En estudios internacionales se estima que cerca del 15 a 30 % de los pacientes que consultan en atención primaria por una queja física no presentan una condición médica subyacente. En un estudio la somatización fue estimada entre 16 a 22% para los pacientes que consultan en atención primaria. Los factores de riesgo para somatización identificados fueron: sexo femenino, bajo nivel educacional, condición étnica de minoría y nivel socioeconómico bajo.

La somatización genera una alta tasa de utilización de servicios médicos y un deterioro funcional importante con gran discapacidad.

Presenta una alta comorbilidad con depresión y con personalidad borderline.

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos somatomorfos es clínico. Se debe sospechar en los casos en los que el paciente está preocupado por los síntomas, la historia es vaga o inconsistente, hay falta de factores físicos exacerbadores o aliviadores y los síntomas no están relacionados con los hallazgos en el examen físico.

Considera una buena historia clínica y examen físico para descartar causa orgánica (considerar necesidad de exámenes complementarios ya sean de laboratorio o imagenológicos). También se debe realizar un buen examen psiquiátrico.

Pasos para la evaluación de la Somatización en Atención Primaria:

Paso 1. Evaluar la presencia de patología médica física.

Paso 2. Evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos que se asocian con quejas somáticas: depresión, trastornos ansiosos, abuso/dependencia de sustancias.

Paso 3. Buscar el diagnóstico positivo de somatización.

Características clínicas sugerentes de somatización.

1. Sintomatología múltiple, en distintos sistemas de órganos. 
2. Síntomas vagos o que no se explican por los hallazgos clínicos. 
3. Curso crónico.
4. Presencia de un trastorno psiquiátrico.
5. Historia de muchos exámenes diagnósticos.
6. Rechazo de médicos anteriores. 

Fuerte sospecha de somatización.

1. Más de tres síntomas vagos o desproporcionados con la apariencia saludable del paciente, frecuentemente en diferentes sistemas de órganos.
2. Un curso crónico, de más de dos años de duración de estos. 

Trastorno de síntomas somáticos:

1. Uno o más síntomas somáticos que son perturbadores o causan alteración significativa de la vida diaria.
2. Excesivos pensamientos, sentimientos o comportamientos asociados a los síntomas somáticos, preocupaciones sobre la salud asociadas, evidenciadas por:
   1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los sintomas.
   2. Ansiedad persistentemente elevada.
   3. Excesivo tiempo y energía dedicado a síntomas y preocupaciones.
3. Aunque cada uno de los síntomas pueden no presentarse de manera continua, el estado es persistente (>6 meses).

Especificar si: Con dolor predominante, curso persistente, si es leve (1 criterio B), moderado (2 o más criterios B)  o severo (más quejas somáticas).

Trastorno de ansiedad de salud.

1. Preocupación de tener o adquirir una enfermedad grave.
2. No presenta síntomas somáticos o son de intensidad leve, preocupación excesiva o desproporcionada.
3. Alto nivel de ansiedad por salud y el individuo se alarma fácilmente por su estado de salud.
4. Desarrolla conductas excesivas relacionadas con su salud o conductas de evitación desadaptativas.
5. Persistente por al menos 6 meses.
6. No se explica por otro trastorno menta.

Especificar si: Buscador o evitador de atención.

Trastorno de dolor somatomorfo persistente.

Dolor persistente, grave y molesto, no explicado por un proceso fisiológico o físico.

El dolor se produce en una o varias zonas del cuerpo.

Asociado a factores psicológicos y/o enfermedad médica general.

El diagnóstico diferencial de somatización incluye depresión, trastorno de pánico y trastorno por uso de sustancias. Las afecciones médicas que pueden confundirse con el trastorno de somatización incluyen esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, porfiria intermitente aguda y hemocromatosis.

Tratamiento

El tratamiento para el médico general debe ser inicial. Para un manejo adecuado y multidisciplinario se debe derivar (considerando especialmente la alta comorbilidad con trastorno depresivo y trastorno de pánico). 

En la consulta se debe evitar el debate sobre si la somatización es una enfermedad psiquiátrica o no psiquiátrica, asegurar al paciente que no hay evidencia de una enfermedad potencialmente mortal, enfatizar que los síntomas son reales pero no son bien comprendidos y asegurar al paciente que la presencia de este trastorno no niega la realidad de su sufrimiento.

Estrategias de manejo médico.

1. Discutir el diagnóstico con el paciente.
2. Agendar visitas breves regularmente en atención primaria.
3. Ser conservador en procedimientos diagnósticos y tratamientos.
4. Validar los síntomas del paciente.
5. Entregar al paciente un modelo explicativo que de cuenta de los síntomas.
6. Diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos.
7. Buscar cuidar más que sanar. 

Terapia cognitivo-conductual: Dirige a los pacientes a reexaminar sus creencias y expectativas de salud, y mirar como el papel de enfermo afecta sus síntomas. Las técnicas utilizadas incluyen prevención de respuesta, desensibilización sistemática, relajación muscular progresiva y reestructuración cognitiva.

Tratamiento psicofarmacológico:

1. Rol muy limitado.
2. Uso juicioso de analgésicos.
3. No usar opiáceos.
4. Dentro de las visitas regulares al médico.
5. Iniciar dosis subterapéuticas e incrementarlas lentamente, debido a que los efectos secundarios pueden producir la suspensión prematura del tratamiento. 

Estudios recientes en la investigación del tratamiento de patologías que tienen como base la somatización informan que tanto el manejo farmacológico como psicoterapéutico generan una buena respuesta.

La elección del tratamiento depende de la disponibilidad y de las preferencias del paciente. Cuando se selecciona farmacoterapia se sugiere un tratamiento inicial con 20 mg de fluoxetina al día u otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina por la mañana, valorando la dosis cada cuatro semanas según sea necesario y tolerado. Alternativamente, es razonable comenzar con un antidepresivo tricíclico como nortriptilina, desipramina, imipramina o amitriptilina 25 mg a la hora de acostarse, titulando la dosis cada cuatro semanas según sea necesario y tolerado. Si se selecciona psicoterapia para el tratamiento de trastornos somatomorfos, se sugiere terapia cognitivo-conductual.

La somatización sigue un curso crónico y fluctuante. Los estudios a corto plazo muestran que el 50 por ciento o más de los pacientes mejoran y ya no cumplen los criterios para un tipo específico de trastorno.

Seguimiento

Los trastornos somatomorfos son patologías de curso crónico y fluctuante, por esto apenas se tiene la sospecha se debe derivar a especialista y mientras tanto comenzar un manejo inicial.

Bibliografía

Dr. Claudio Fullerton. Trastornos por Síntomas Somáticos y Trastornos Relacionados, DSM-5. Universidad de Chile, 2015.

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