Trastornos de la conducta alimentaria

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Los trastornos de la conducta alimentaria se definen como una alteración persistente del comer que perjudica la salud o el funcionamiento psicosocial.
• Los más frecuentes son: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracones. Nuevos trastornos se han incluido en el DSM V pero existe poca o nula información sobre su prevalencia y curso.
• El diagnóstico es clínico.
• El tratamiento se basa en la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Sólo algunos trastornos responden al uso de ISRS.
• Son patologías recurrentes y de curso crónico por lo que necesitan manejo por especialista.
• Son un problema de Salud Pública por su alarmante incremento en las últimas 3 décadas en países desarrollados.

Caso clínico tipo

Adriana es una adolescente de 15 años miembro del equipo de atletismo de su colegio. Consulta a su pediatra por un episodio de pérdida de conocimiento mientras competía en una carrera de 100 metros. Antes de la carrera se sentía mareada, pero no refería palpitaciones o alteraciones visuales. Llama la atención baja de 15 kg de peso en el último año.

Adriana refiere que le agrada comer pero que evita comer grasas para no subir de peso. Ella admite haber tenido pequeñas fluctuaciones en su peso en el último año y trata de mantener éste alrededor de 45 kg aumentando la actividad física. Ella niega el uso de laxantes o diurético y la presencia de vómitos. Ella frecuentemente se salta las comidas pero compensa consumiendo colaciones.

Definición

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA): Se definen como una alteración persistente del comer que perjudica la salud o el funcionamiento psicosocial. Todos estos trastornos comparten síntomas cardinales tales como la preocupación excesiva por la comida, peso y/o figura corporal y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal. En el DSM V estos trastornos pasan a denominarse «trastornos de la nutrición y la alimentación» e incluyen las siguientes categorías: 

1. Anorexia Nerviosa (AN): es un TCA grave caracterizado por baja de peso inferior al límite normal, rechazo a mantener el peso igual o sobre los valores mínimos normales, preocupación y miedo intenso a subir de peso incluso estando bajo el peso normal, alteración de la imagen corporal en la percepción de la forma y del peso corporal, o exageración de su importancia y negación de la gravedad de la enfermedad.
2. Bulimia Nerviosa (BN): se define por la presencia de episodios recurrentes de atracones al menos 1 vez a la semana (durante tres meses), seguidos de conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de peso: vómito auto-provocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo, caracterizándose por una marcada impulsividad. Al igual que en la anorexia, la autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal, existe temor a engordar, pero manifiestan estar pensando frecuentemente en comer, la mayoría tiene un peso normal o sobrepeso, y no existe una alteración propiamente tal en la percepción del peso corporal. 
3. Trastorno por atracones: es un TCA caracterizado por episodios de atracones  al menos una vez a la semana por 3 meses sin conductas compensatorias asociadas.
4. Trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria: Las comidas o la ingesta son evitadas no cubriéndose los requerimientos nutricionales, con la consiguiente pérdida importante de peso. Se observa especialmente en niños. Existe disminución en el interés por la comida o hay evitación por las características sensoriales de la comida. Genera alteración en el funcionamiento general de la persona.
5. Pica: Es la ingestión de sustancias no nutritivas: tierra, excrementos, yeso, papeles, pinturas, etc, de manera frecuente y persistente. Aparece en niños pequeños con poca vigilancia y pocas relaciones interpersonales, niños con retraso mental, adolescentes con ansiedad (morder lápices, comer uñas, etc.). 
6. Rumiación: Los alimentos son regurgitados y masticados de nuevo y deglutidos parcialmente. Produce malnutrición y en casos graves muerte por aspiración. Suele aparecer en niños, especialmente aquellos con: Retraso mental, anomalías esofágicas: hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, prematuros y en algunas disfunciones del sistema nervioso.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La etiología permanece aún oscura, dentro de las teorías que se postulan se encuentran:

–       Teorías psicológicas: Sistémica (Patología familiar), psicoanálisis (ataque a objeto materno introyectado, rechazo a la sexualidad), relaciones objetales (falla de nutrición afectiva en primeros años de vida, pseudoindependencia).

–       Sociocultural: Sobrevaloración de delgadez como homólogo a belleza, éxito, inteligencia.

–       Biológica: Hipermetabolismo núcleo caudado, atrofia cerebral, bajos niveles de noradrenalina, aumento de opiáceos endógenos.

La prevalencia de la anorexia nerviosa estimada en la vida de las mujeres es de 0,9 y en los hombres del 0,3 por ciento. La edad media de aparición del trastorno se estima entre los 10 a 30 años (13 años en Chile). Se describe una mayor expresión en parientes femeninos de primer grado y en gemelos monocigotos. Se asocia a rasgos de personalidad obsesivos, perfeccionistas e introvertidos, y a familias aglutinadas, rígidas con conflicto conyugal encubierto o con amenaza de ruptura familiar. En poblaciones clínicas presentaría una mayor tasa de morbilidad afectiva (distimia, trastorno depresivo, riesgo suicida, trastorno ansioso, TOC).

La prevalencia de la bulimia nerviosa en la vida de las mujeres es del 1,5 por ciento y en los hombres del 0,5 por ciento. La edad de aparición se estima en los 18 años. Los adolescentes tienen una prevalencia de vida de 0.9%. Presentan un perfil de carga genética y de morbilidad psiquiátrica asociada, equivalente al de la anorexia, pero en la bulimia hay una mayor frecuencia de patología asociada al abuso de sustancias y trastorno en el control de impulso y se considera menos grave que la anorexia.

La prevalencia durante toda la vida del trastorno por atracones en adultos es del 1,9 por ciento, y la prevalencia de 12 meses es del 0,8 por ciento. Edad de aparición se estima a los 23 años. 79% de los pacientes con este trastorno tiene al menos otro trastorno psiquiátrico (fobia específica, fobia social, depresión mayor unipolar, TEPT, abuso o depencia de alcohol). Presentan más riesgo de desarrollar dolor crónico, obesidad, DM e HTA. Prevalencia en adolescentes se estima en 1.6%.

La historia de abuso sexual en la infancia es más frecuente en pacientes con trastornos alimentarios que en la población general. Se reporta en un 20% a 50% de pacientes con anorexia y bulimia, pero es más común en pacientes con bulimia.

Factores predisponentes:

Alto nivel intelectual, rasgos de personalidad dependientes y obsesivos, pensamiento dicotómico, elevada espiritualidad, pobre autoestima, insatisfacción corporal, sobrepeso premórbido.

Factores desencadenantes:

Pérdidas, fracasos en relaciones de pareja, abuso sexual, comentarios peyorativos sobre su cuerpo, enfermedades físicas consuntivas, ejercicio físico riguroso y excesivo, dietas estrictas para adelgazar.

Factores perpetuantes:

Emaciación, alteraciones fisiológicas intestinales, distorsión de imagen corporal, estructura de personalidad, interacción familiar patogénica, presiones socioculturales.

Diagnóstico

El rol del médico general es la sospecha de estos trastornos.

El diagnóstico es clínico, en la entrevista se debe evaluar lo conductual, pero también es importante el examen físico del paciente para observar complicaciones médicas asociadas. Se debe realizar un buen examen psiquiátrico para detectar comorbilidades. Suele haber problemáticas familiares complejas, que también hay que explorar.

Dentro de la evaluación es muy importante detectar complicaciones de estos trastornos, destacando: 

Complicaciones de anorexia: prolapso de la válvula mitral, derrame pericárdico, bradicardia, amenorrea hipotalámica funcional, osteoporosis, constipación. La evaluación médica: historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio según hallazgos clínicos (en general: hemograma completo, glicemia, función renal, perfil bioquímico y nutricional, perfil tiroideo, ECG).

Complicaciones de bulimia: deshidratación, hipokalemia, irregularidades menstruales, Sd de Mallory-Weis, miopatía, erosión del esmalte dental. Evaluación médica: historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio (similares a las de anorexia).

Criterios diagnósticos DSM V:

– Anorexia nerviosa.

A. Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso corporal, dada la edad del paciente, el sexo, la etapa del desarrollo y la salud física, con un marcado rechazo a mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo normal (IMC <18,5).

B. Miedo intenso a ganar peso o engordar o comportamiento persistente que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.

C. Percepción distorsionada del peso y la forma corporal, influencia indebida del peso y la forma corporal en la autoestima, o la negación de la gravedad médica del propio peso corporal bajo.

Especificar el tipo: restrictivo o compulsivo-purgativo. Especificar si está en remisión parcial o total, especificar gravedad (Leve IMC < o = 17, Moderado: 16-16.99,  Severa: 15-15.99, Extrema < 15).

– Bulimia Nerviosa.

A. Episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias) en que los pacientes sienten que no pueden controlar su ingesta durante el episodio.

B. Conductas compensatorias para evitar la ganancia de peso (vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo).

C. A y B al menos una vez a la semana durante tres meses.

D. Autoevaluación del paciente es indebidamente influenciada por la forma y el peso corporal.

E. La alteración no aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. 

Especificar: remisión parcial o total; si es leve (1-3 conductas compensatorias por semana), moderado (4-7), grave (8-13), extremo (14 o más). 

– Trastorno por atracones.

A. Los episodios de atracones (consumo de una cantidad de alimentos en un periodo discreto de tiempo que es mucho más grande que lo que la mayoría de las personas comería en las mismas circunstancias), durante los cuales el paciente siente que no tiene control sobre la alimentación.

B. Episodios de atracones compulsivos se caracterizan por al menos tres de los siguientes:

1. Comer más rápido de lo normal.
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente físicamente hambriento.
4. Comer solo debido a la vergüenza que genera la cantidad de alimentos que consume.
5. Sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o culpable después de comer en exceso.

C. Los episodios ocurren al menos una vez por semana durante tres meses.

D. Sin uso regular de conductas compensatorias.

E. Los atracones de comida no ocurren exclusivamente en el transcurso de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.

Especificar gravedad: Leve: 1-3 atracones por semana, Moderado: 4-7, Grave: 8-13, Extremo: 14 o más.

Para el resto de los trastornos revisar los criterios diagnósticos del DSM V, ya que son menos frecuentes y de mayor manejo por especialista.

Tratamiento

El rol del médico general aquí es el Tratamiento inicial, es decir evaluar situaciones de riesgo metabólico, somático y psiquiátrico que requieran intervención aquí y ahora. También debe derivar a nivel secundario de atención o eventualmente a hospitalización.

Criterios de hospitalización: Aquellos que cumplen con uno o más de los siguientes criterios:

1. Inestabilidad médica (ej: bradicardia cerca de 40 lpm, PA <80/50, deshidratación, afectación cardíaca, hepática o renal).
2. Peso <85% del peso corporal normal, o disminución de peso rápida con rechazo de la comida a pesar del tratamiento ambulatorio o de hospitalización parcial.
3. Ideación suicida con un plan de alta letalidad o intento de suicidio.
4. Pobre motivación que exige la supervisión de las comidas o la cooperación con el tratamiento que está supeditada a un ambiente altamente estructurado.
5. Condiciones psiquiátricas comórbidas (depresión, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad) que requieran hospitalización.

En el tratamiento de los TCA se debe mantener un control frecuente para pesquisar la presencia de complicaciones. Se realiza un abordaje multidisciplinario, que incluya psiquiatra, psicoterapia, nutricionista, endocrinólogo y en algunas ocasiones terapia familiar. 

El tratamiento de la anorexia nerviosa implica rehabilitación nutricional y psicoterapia que incluye la terapia familiar, terapia cognitivo-conductual, el apoyo por el  especialista y la entrevista motivacional.

La rehabilitación nutricional para pacientes con anorexia nerviosa incluye la prescripción y supervisión de comidas y la proscripción de atracones y purgas. La hospitalización puede ser necesaria para los pacientes resistentes al tratamiento. Realimentación demasiado rápida o agresiva puede conducir al síndrome de realimentación potencialmente mortal.

La farmacoterapia adyuvante está indicada en los pacientes con enfermedad aguda que no aumentan de peso con estas intervenciones (ej: olanzapina 2,5-10 mg/día). Los trastornos depresivos o ansiosos leves o moderados que se presentan con frecuencia suelen resolverse con la rehabilitación nutricional y la psicoterapia. Los trastornos graves que no responden al manejo estándar pueden beneficiarse de uso de ISRS. 

El tratamiento para la bulimia nerviosa incluye la rehabilitación nutricional, la psicoterapia (siendo de elección la terapia cognitiva-conductual) y la farmacoterapia (siendo de elección los ISRS,  particularmente la fluoxetina) (dosis objetivo de 60 mg/día).

El tratamiento del trastorno por atracones suele implicar psicoterapia; Sin embargo, la farmacoterapia es una alternativa razonable (ISRS). Para los pacientes con sobrepeso u obesidad, la terapia de pérdida de peso conductual puede ser beneficiosa.

La estabilización y la recuperación de los trastornos de alimentación pueden requerir hospitalización en un pabellón psiquiátrico, médico o combinado.

Seguimiento

Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías que suelen ser recurrentes en el tiempo, el manejo y el seguimiento de la patología como tal debe estar en manos de un psiquiatra, también requieren de controles por nutricionista. El médico general se limita a evaluar las complicaciones médicas, pero muchas veces también requiere derivar a distintos especialistas.

Bibliografía

Dra. Caroline Leighton. Trastornos de la conducta alimentaria.  Depto psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 2015

Sara F Forman, MD. Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-overview-of-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=eating%20disorder&selectedTitle=1~150

Sara F Forman, MD. Eating disorders: Overview of treatment. Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-overview-of-treatment?source=search_result&search=eating%20disorder&selectedTitle=2~150