Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- El trastorno facticio se caracteriza por síntomas médicos generales o psiquiátricos falsificados.
- Pueden presentarse con predominio de síntomas psicológicos, síntomas físicos o combinación de ambos.
- Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos.
- A menudo el diagnóstico es confuso, ya que no puede descartarse completamente la posibilidad de que exista una causa real.
- Lamentablemente, los pacientes, en su mayoría, abandonan el tratamiento cuando se ven descubiertos.
Caso clínico tipo
Mujer 26 años, en contexto de estresores vitales importantes (muerte de padres y cambio de domicilio) presenta parestesias en extremidades, náuseas y vómitos, por lo que acude a Urgencias. Lab: Hiperkalemia 8,3 mEq/L, alcalosis metabólica y ECG con ondas T picudas en 6 derivaciones. Al corregir trastornos se da el alta. Dos días después acude con la misma sintomatología. Lab: hiperkalemia 7,8 mEq/L y ECG similar al anterior. Se realiza IC a psiquiatría.
Definición
El trastorno facticio implica comportamientos engañosos que se utilizan para falsificar los síntomas o inducir lesiones.
Los síntomas y enfermedades falsificados más comunes incluyen dolor abdominal, artralgia, dolor en el pecho, coagulopatía, diarrea, hematuria, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipoglucemia, infecciones, convulsiones, heridas en la piel que no sanan, vómitos y debilidad.
Los pacientes pueden fingir síntomas y enfermedades fabricando síntomas, induciendo enfermedades, agravando una enfermedad auténtica y existente al no adherirse a las recomendaciones médicas, manipulando instrumentos médicos o pruebas de laboratorio y falsificando registros médicos.
El curso habitual de la enfermedad es intermitente y la recuperación a largo plazo es poco frecuente.
Se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. Destacan como principales síntomas los neurológicos (coma, convulsiones), dermatológicos (dermatitis artefacta), digestivos y hematológicos (sangrados o anemias inexplicables).
En el trastorno facticio existe la motivación psicológica de la necesidad de “estar enfermo”, de recibir cuidados médicos. Es frecuente en mujeres menores de 40 años, solteras, con conflictos interpersonales y en profesionales de la salud. Suele limitarse a un solo síntoma, fácil de manipular por el propio paciente: fiebre facticia, hipoglicemia inducida, etc.
Síndrome de Münchausen: forma más grave, más frecuente en hombres de mayor edad, con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se sometan a cirugía, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen ser pacientes conocidos en los servicios de urgencia de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más diversos problemas de salud.
La diarrea facticia puede deberse a un aumento auténtico del volumen de las heces o al aumento aparente del volumen de las heces mediante la adición de varias sustancias (por ejemplo, orina, agua) a las heces. El abuso de laxantes es muy común en estos casos. La diarrea se asocia a menudo con dolor abdominal cólico, letargia, debilidad generalizada, mareo o aturdimiento que pueden resultar de la hipotensión ortostática debido a la deshidratación. La pérdida de peso es común, y en casos graves pueden tener desnutrición y caquexia debido a la diarrea. Los pacientes con diarrea facticia por abuso laxante pueden tener hipocalemia y alcalosis metabólica por deshidratación e hipermagnesemia debido al uso de catárticos que contienen magnesio.
La hipoglicemia facticia ocurre secundariamente al uso subreptivo de insulina o secretagogos de insulina. El término facticia hipoglucemia se ha utilizado en la jerga médica para implicar la actividad humana encubierta. Se maneja de forma similar a las hipoglicemias no facticias.
Dermatitis artefacta es un trastorno psicocutáneo en el que los pacientes intencionalmente inducen lesiones en la piel con el fin de simular la enfermedad y asumir el papel del paciente. Las lesiones de la dermatitis artefacta suelen aparecer en una fase idéntica de desarrollo, pueden ser simples o múltiples, son a menudo geométricas, unilaterales o bilaterales, y generalmente al alcance de las manos. Las lesiones pueden ser creadas por el uso de instrumentos afilados o la aplicación o la inyección de sustancias químicas en la piel. Característicamente, los pacientes describen la aparición repentina de lesiones completas, con poco o nada de pródromo y generalmente niegan participar en el proceso, exhibiendo una «bella indiferencia» y falta de frustración a pesar de la recurrente naturaleza de su sintomatología.
El abuso médico infantil se refiere a un niño que recibe atención médica innecesaria y dañina o potencialmente dañina debido a las acciones manifiestas del cuidador, incluyendo la exageración de los síntomas, la mentira sobre la historia o la simulación de hallazgos físicos o la inducción intencional de la enfermedad en su hijo.
Simulación (es un diagnóstico diferencial): No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico legal de alta frecuencia. El “paciente” tiene motivaciones económicas o legales para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de personalidad asociado.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La prevalencia estimada del trastorno facticio en la población general es del 0,1 por ciento, y en los contextos clínicos la incidencia estimada es del 1 por ciento.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con síndrome de Munchausen son hombres; en los tipos no Munchausen de trastorno facticio, las mujeres predominan 3 a 1.
El Síndrome de Munchausen también puede darse de padres a hijos formando un tipo de abuso.
Se desconoce la etiología y la patogénesis del trastorno facticio, sin embargo, está asociado con factores psicosociales (pérdidas tempranas por muerte, enfermedad o abandono, interrupción de los apegos a otros por negligencia, abuso, institucionalización u otros traumas, experiencias gratificantes relacionadas con el papel del enfermo y un deseo de atención), alteraciones neurocognitivas (Disfunción en el hemisferio derecho del cerebro) y anomalías de la neuroimagen (lesiones de materia blanca diseminadas bilateralmente, moderada atrofia cortical frontotemporal bilateral y atrofia cerebelosa leve, hiperperfusión del tálamo derecho) que tal vez contribuyan a la patogénesis.
Diagnóstico
La evaluación de los pacientes que pueden tener trastorno incluye una historia médica y psiquiátrica general, examen de estado físico y mental y análisis del expediente médico. Además, la información colateral de la familia o amigos, así como otros registros pueden ser útiles
Se puede sospechar por varias pistas, incluyendo altos índices de utilización de la atención médica, evasividad en proveer historia, negativa a conceder acceso a antecedentes médicos previos, inconsistencias en la historia, exámenes y pruebas de laboratorio, larga y extensa evaluación clínica que es negativa y mala respuesta a los tratamientos estándar para la enfermedad en cuestión.
El diagnóstico de trastorno facticio impuesto a uno mismo requiere de cada uno de los siguientes:
• Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada con un engaño identificado.
• El individuo se presenta a sí mismo como enfermo, discapacitado o lesionado.
• El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de obvias recompensas externas.
• El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
El diagnóstico diferencial del trastorno facticio incluye trastornos médicos y mentales generales, trastorno de personalidad límite, trastorno de conversión, trastorno delirante y trastorno de síntomas somáticos.
Tratamiento
Ninguna terapia ha demostrado gran eficacia en el tratamiento de estos pacientes, la literatura remarca lo dificultoso que es, sin embargo, se sugiere psicoterapia como tratamiento de primera línea, en lugar de farmacoterapia o ningún tratamiento.
Es importante centrar el tratamiento en el manejo más que en la curación, identificando rápidamente el trastorno para evitar gran cantidad de procedimientos diagnósticos. El uso de la confrontación es un tema controvertido, pero necesario de realizar. Los mejores resultados se obtienen con la combinación del tratamiento médico y psicoterapéutico, de orientación psicodinámica o cognitivo conductual.
El manejo debería incluir:
- El tratamiento de condiciones médicas o quirúrgicas autoinducidos
- La educación del personal médico/quirúrgico con respecto a la conducta de enfermedad y la dinámica facticia, a reducir los sentimientos del clínico de la ira, la frustración y la impotencia
- Proteger al paciente de autolesión o procedimientos nocivos
- El intento de limitar el cuidado de un paciente a un servicio de atención primaria.
Seguimiento
El pronóstico es muy malo, pues los pacientes tienen escasa conciencia acerca de su anomalía, así eluden cualquier tratamiento psiquiátrico. Lo más importante es su tratamiento médico (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.
Son trastornos de difícil diagnóstico y más difícil tratamiento. Un trabajo interdisciplinario permanente brindará una herramienta segura para la detección de estos pacientes y para implementar un abordaje terapéutico adecuado.
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