Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Son otra gran variante de la histeria (histeria de disociación)
- Presentan síntomas psíquicos que no corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales
- La forma más frecuente es la amnesia disociativa, aparece más comúnmente en mujeres jóvenes.
- El psicoanálisis describe a la disociación como un mecanismo de defensa.
- Numerosos estudios han confirmado la asociación entre eventos traumáticos y la sintomatología disociativa (maltrato y abuso sexual en la infancia, guerras, tortura, desastres naturales, etc).
Caso clínico tipo
Javiera de 23 años tras sufrir un accidente automovilístico, donde murió su pololo José de 25 años, es hospitalizada para la amputación de su pierna. A la entrevista Javiera no recuerda el accidente, no recuerda su nombre, ni el hecho que estaba pololeando con José. No sabe lo que hace en el hospital y solo pide irse a su casa. No hay antecedentes de TEC ni se observan lesiones en el estudio neurológico. El examen neurológico esta normal, conserva la memoria anterógrada y no hay pérdida cuantitativa ni cualitativa de la conciencia.
Definición
Disrrupción en la integración subjetiva normal de 1 o más aspectos del funcionamiento psicológico, incluyendo, pero no limitado a las funciones “integradoras” de la conciencia, memoria, identidad, percepción y control motor.
La disociación es un mecanismo de defensa psicológico que activa un estado de conciencia alterado para proteger al individuo del contacto con una situación que resulta traumática o intolerable.
Los trastornos disociativos listados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales son los siguientes:
- Trastorno de despersonalización: Supone la presencia de periodos persistentes de distanciamiento de uno mismo, o de sentirse como un observador ajeno, manteniéndose intacto el sentido de la realidad.
- Amnesia disociativa: O amnesia psicógena o amnesia funcional. Amnesia retrógrada de tipo autobiográfica relacionada con la experimentación de un fuerte trauma emocional, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Puede ser localizada (periodo específico de tiempo), selectiva (algunos hechos) o generalizada (largo periodo de vida).
- Fuga disociativa: Consiste en la realización de viajes inesperados lejos del hogar durante los cuales al paciente no le resulta posible recordar los sucesos de su vida pasada. En ocasiones puede conllevar el abandono de la identidad previa y la asunción de una nueva identidad.
- Trastorno de identidad disociativo: Antes trastorno de personalidad múltiple. En este trastorno se observa que el paciente alterna dos o más personalidades distintas, existiendo una amnesia para una cantidad importante de información relativa a las otras identidades.
- Trastorno disociativo no especificado: Se utiliza para todas aquellas formas de disociación patológica que no cumple los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos disociativos descritos anteriormente.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Según los modelos de procesamiento en paralelo (PDP), es teóricamente probable que se produzcan errores en la integración de los contenidos mentales. En este sentido, se han realizado intentos explicativos de la psicopatología a partir de dificultades de las redes neuronales para el procesamiento de la información, como por ejemplo en la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y en los trastornos disociativos. Según Hales et al., “cuando una red tiene dificultades para integrar el procesamiento de la información de entrada (como cuando el estímulo de entrada es traumático) es más difícil que se consiga un resultado unificado y equilibrado. Estas redes neuronales tienden a caer en una situación «disociada»”
Siguiendo a autores como Schacter o Squire, la memoria puede dividirse en dos categorías: memoria explícita (o declarativa) y memoria implícita (o procedimental, es la ejecución de operaciones rutinarias). Según esto, podría interpretarse que los automatismos que se observan en ciertos trastornos disociativos pueden ser un reflejo de la separación de la autoidentificación en ciertos tipos de memoria explícita y la actividad rutinaria en la memoria implícita o semántica. En consecuencia, no es tan extraño para nuestro procesamiento mental que podamos actuar de un modo automático desprovisto de autoidentificación explícita.
Por otro lado, se ha comenzado a acumular gran cantidad de evidencia empírica, que apoya la teoría de que la disociación se produce como defensa durante un suceso traumático. Terr menciona que los niños expuestos a traumas múltiples utilizan con más frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontáneos de trance y amnesia. Así, los datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los síntomas disociativos en los pacientes con trastornos del Eje II, como el trastorno límite de la personalidad.
Una alta proporción de pacientes con diagnóstico de trastorno disociativo reportan una historia de trauma infantil severo, por lo general el abuso físico y/o sexual.
La prevalencia de Trastornos disociativos se ha estimado en aproximadamente un 1% en los estudios basados en la comunidad. Sin embargo, los síntomas disociativos ocurren en mayor proporción en individuos normales en situaciones altamente estresantes, con mayor frecuencia en personalidades alteradas. 6% al 10% de la población general experimenta episodios de disociación no secundarios a abuso.
Se han reportado altos índices de trastornos psiquiátricos coexistentes, incluyendo el trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno límite de la personalidad, el abuso de sustancias, depresión y trastorno somatomorfo.
Diagnóstico
Son personas que generalmente han mostrado previamente alguna fragilidad, y es más frecuente en los trastornos de personalidad, por lo tanto:
El diagnóstico debe ser formulado con mucha precaución:
- En presencia de un trastorno del sistema nervioso
- En individuos con buena adaptación previa y con relaciones familiares y sociales normales.
- En pacientes con enfermedades como la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, etc.
El diagnóstico debe ser sólo probable o provisional si hay alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somático o si es imposible comprender psicológicamente el por qué se han presentado los síntomas.
Factores que favorecen la aparición de síntomas disociativos:
– Experiencias tempranas de abuso, maltrato, negligencia.
– Personalidad alterada (T de Personalidad).
– Bajos niveles educacionales.
– Pobreza.
– Factores culturales (zonas rurales, creencias en brujas, hechizos, posesión, ritos religiosos).
Los criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo (DID) son los siguientes en el DSM 5:
A. La alteración de la identidad caracterizada por dos o más estados de personalidad distintos, que pueda ser descrito en algunas culturas como una experiencia de la posesión. La interrupción de la identidad implica discontinuidad marcada en sentido de sí mismo y el sentido de agencia, acompañado de alteraciones relacionadas en el afecto, la conducta, la conciencia, la memoria, la percepción, la cognición, y/o el funcionamiento sensorial-motora. Estos signos y síntomas pueden ser observados por otros o denunciados por el individuo.
B. Brechas recurrentes en el recuerdo de los acontecimientos cotidianos, información personal importante, y/o eventos traumáticos que son incompatibles con el olvido ordinario.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptado.
Nota: En los niños, los síntomas no se explican mejor por amigos imaginarios o de otros juegos de fantasía.
E. Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, los apagones o de comportamiento caótico durante la intoxicación de alcohol) u otra condición médica (por ejemplo, convulsiones parciales complejas).
Tratamiento
El rol del médico general radica en realizar la sospecha diagnóstica y el tratamiento inicial (aliviar síntomas, evaluar necesidad de realizar intervención ambiental si hay riesgo para el paciente o terceros).
Si hay un Trastorno o síntomas disociativos persistentes o recurrentes e interferentes con la funcionalidad o que ocasionan malestar significativo, derivar a nivel secundario.
El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece por sí mismo.
El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo. El uso de fármacos sólo en tratamiento de comorbilidad o manejo de intensa angustia.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años.
Seguimiento
Se debe derivar a especialista para un control seriado y tratamiento adecuado.
Se menciona un pronóstico favorable para estos pacientes en al menos los próximos 5 años. El 50 a 90% de los pacientes se han recuperado antes de salir del hospital.
El pronóstico a largo plazo es menos favorable, 20 a 25% muestra síntomas de conversión en el primer año o desarrollan otras formas de somatización.
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