Trastorno bipolar

Nivel de manejo por el médico General: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Trastorno cíclico del ánimo de curso crónico.
• Predominan los síntomas depresivos en general.
• Lo fundamental para el diagnóstico es la historia de al menos 1 episodio maníaco o hipomaníaco.
• Alto riesgo suicida.
• Alta tasa de abuso de sustancias.
• Un episodio de manía suele requerir sedación y hospitalización.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 19 años, traído por padres a consulta ambulatoria. Antecedente de depresión moderada hace 2 años, tratado con Fluoxetina 40mg al día durante 8 meses, con buena respuesta. Durante las últimas 3 semanas está durmiendo poco, inicia muchas actividades que no termina, habla rápido pasando de un tema a otro. El paciente se observa desarreglado, inquieto, exaltado y dice que se siente muy bien, con la capacidad de “cambiar el mundo y lograr el equilibrio universal”.

DEFINICIÓN:

Trastorno del ánimo en que lo central es la ciclicidad o alternancia anormal de estados anímicos, clásicamente descritos como de polaridades opuestas (alegría, tristeza) y con remisión entre estas fases anímicas. Actualmente lo que define al trastorno bipolar es la presencia o historia de por lo menos un episodio de manía o hipomanía y un episodio depresivo mayor, aunque también puede presentarse como una mezcla de estos. 

El DSM V define un episodio maniaco como un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía asociado a sensación de grandiosidad, aumento de actividad motora y mental, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización). El paciente presenta un grave compromiso de funcionalidad, incluso pudiendo llegar a presentar síntomas psicóticos.

La hipomanía tiene características similares, pero menos severas: aumento del autoestima sin llegar a la grandiosidad, hiperactividad mental pero con pensamiento organizado, pensamiento rápido sin ser desconectado, con habla que puede ser rápida pero más fácil de interrumpir que en la manía. Por definición, la hipomanía nunca necesita hospitalización, a diferencia de la manía.

El episodio depresivo mayor se define como un período de al menos 2 semanas de duración en que aparecen síntomas que marcan un cambio en el funcionamiento previo. Estos síntomas deben contemplar ánimo triste y/o anhedonia (síntomas anímicos), a los que se asocian síntomas cognitivos (ej: indecisión, baja concentración, pesimismo) y somáticos (falta de energía, insomnio, anorexia). Pueden aparecer síntomas psicóticos e ideas suicidas.

Finalmente, el episodio mixto es un período de más de 1 semana en que se mezclan al mismo tiempo síntomas de un episodio depresivo mayor y un episodio maníaco. Puede presentar o no síntomas psicóticos. Según CIE-10, también se incluirían aquí episodios anímicos en que hay una rápida alternancia (por ejemplo, en pocas horas) de síntomas maníacos/hipomaníacos y depresivos.

Pueden diferenciarse a grande rasgos cuatro tipos de trastornos bipolares:

• Trastorno Afectivo Bipolar Tipo I: (TAB I) caracterizado por la aparición de episodios maníacos (duración ˃ 1 semana). Pueden haber sólo episodios maníacos (raro) siendo lo más común alternancia entre episodios maníacos y episodios depresivos (estos últimos de ˃ 2 semanas de duración). También se describe la aparición de Episodios Mixtos (˃1 semana de duración).
• Trastorno Afectivo Bipolar Tipo II: (TAB II) caracterizado por episodios depresivos mayores alternados con episodios hipomaníacos. Se diferencia del TAB I en que no presenta episodios maníacos o mixtos en su evolución.
• Trastorno Ciclotímico: caracterizado por episodios hipomaníacos alternados por períodos de síntomas depresivos que no alcanzan a configurar un episodio depresivo mayor y que han estado presentes la mayor parte del tiempo por al menos 2 años. No presenta síntomas psicóticos. Suelen ser tanto los episodios maníacos como los depresivos de menor relevancia.
• Trastorno Afectivo Bipolar no especificado: no es capaz de ingresar en ninguna categoría antes mencionada.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Estudios nacionales han identificado una prevalencia de vida del trastorno bipolar de 2.2% (2.5% en mujeres, 1.8% en hombres). El cuadro puede empezar tanto en la infancia como en la vida adulta tardía, pero el peak de incidencia ocurre entre los 15 y 25 años, con una edad promedio diagnóstica de 21 años. La OMS estima que el trastorno bipolar es la causa número 46 de morbilidad y mortalidad en el mundo dentro de 291 enfermedades y causas de injuria, lo que lo sitúa incluso por sobre el cáncer de mamas y algunas demencias, entre ellas el Alzheimer.

En cuanto a su etiología, esta patología en particular, al igual que el TOC, presenta una alta carga genética, por tanto apoya la sospecha diagnóstica los antecedentes familiares de depresión bipolar y/o antecedentes de suicidio en la familia. Algunos estudios indican que hijos de pacientes con trastorno bipolar tienen hasta 5 veces más posibilidad de padecer esta patología. Se plantea una herencia poli génica, donde juegan un rol fundamental genes que regulan neurotransmisores, ciclos circadianos, y otras variantes. Además, se mencionan series de factores ambientales que también pudiesen influir, particularmente edad paterna avanzada y situaciones de vida estresantes (especialmente abuso en la infancia)

Es importante tener en cuenta también que los pacientes con trastorno bipolar tienen una importante asociación con comorbilidad psiquiátrica y orgánica:

• Trastornos de ansiedad
• Abuso de alcohol y sustancias
• HTA
• Obesidad
• Enfermedades pulmonares

DIAGNÓSTICO:

Realizar el diagnóstico de trastorno bipolar es a menudo complicado, pues luego del onset de los síntomas muchos años pueden pasar hasta que se establezca el diagnóstico definitivo. En un estudio realizado a 441 pacientes bipolares, se encontró que 35% esperó al menos 10 años antes de asistir por primera vez a un servicio de salud en búsqueda de diagnóstico y tratamiento.

Una de las dificultades es que durante la evolución de la enfermedad son los síntomas depresivos los que dominan el cuadro clínico (durante la enfermedad pacientes sufrirán de síntomas de depresión durante 33 a 50% del tiempo, mientras que los síntomas maniacos estarán presentes solamente un 9% del tiempo). Estos episodios de depresión mayor son parecidos a las depresiones unipolares, lo que dificulta el diagnóstico de bipolaridad, por lo tanto, el diagnóstico debe apoyarse en anamnesis:

• Historia de por lo menos un episodio de manía o hipomanía (pueden ser también secundarias al uso de antidepresivos).
• Análisis de factores de riesgo, como familiar de primer grado con trastorno bipolar.

En APS se aconseja aplicar el MDQ (Mood Disorder Questionnaire) en personas de 18 años o más con sospecha o factores de riesgo para enfermedad bipolar, pues tiene una alta tasa de acierto diagnóstico. Se debe realizar diagnóstico según criterios CIE 10 o DSM V, pero la confirmación diagnóstica debe ser realizada por psiquiatra. Es importante realizar una sospecha diagnóstica y derivación oportuna, pues el riesgo de suicida es muy elevado en los trastornos bipolares, especialmente asociado a las fases depresivas y mixtas.

Se sugiere también hacer estudio básico para descartar causa orgánica: entre ellos hipertiroidismo e intoxicación por estimulantes.

TRATAMIENTO:

El inicio de tratamiento es generalmente tardío por falta de diagnóstico temprano (5 a 10 años post inicio de los síntomas), y si bien es de manejo de especialista (pues debe ser multimodal, incluyendo intervenciones biológicas y psicosociales a niveles individuales, familiares y escolares cuando corresponda), es importante que el médico general sepa cómo realizar un manejo agudo:

El tratamiento farmacológico en fase aguda con episodio actual de manía severa tiene como primera línea: Litio, Valproato y antipsicóticos atípicos. En episodio actual depresivo se utiliza de primera línea la monoterapia con: Litio , Lamotrigina, Quetiapina; y de segunda línea una combinación con ISRS, entre otros. Además, recordar que en caso de episodio actual depresivo, manía o mixto se debe evaluar riesgo suicida y/o de heteroagresión, y si el riesgo es alto se debe derivar a psiquiatría y considerar posibilidad de hospitalización. En caso de episodio con agitación se recomienda: Haloperidol 5mg + Lorazepam 4mg IM.

En general las manías y los episodios mixtos se hospitalizan, mientras que las hipomanías y las ciclotimias pueden ser derivadas a especialidad de forma ambulatoria. En estos últimos el médico APS puede indicar benzodiacepinas o un antipsicótico en dosis baja para mejorar el sueño y manejar la angustia.

SEGUIMIENTO:

Es una patología GES de manejo por especialista, por lo que frente la sospecha de un trastorno bipolar el médico debe derivar.

Se recomienda seguimiento regular prolongado, usar programas personalizados de tratamient ,con abordaje multidisciplinario y sistemático. Se recomienda en cada control monitorear síntomas, con el fin de preservar eutimia. En caso de refractariedad a tratamiento o riesgo de auto/heteroagresión derivar a especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

2. Trisha Suppes, MDVictoria E Cosgrove, PhD (2017), Bipolar disorder in adults: Clinical features. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adults-clinical-features?source=search_result&search=bipolar&selectedTitle=2~150#topicContent

3. Jeffrey Stovall, MD (2017), Bipolar disorder in adults: Epidemiology and pathogenesis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adults-epidemiology-and-pathogenesis?source=search_result&search=bipolar&selectedTitle=6~150#topicContent

4. Trisha Suppes, MDVictoria E Cosgrove, PhD (2017), Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adults-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=bipolar&selectedTitle=5~150#topicContent