Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Surge cuando los rasgos de personalidad de un individuo son tan inflexibles y desadaptativos en una amplia gama de situaciones que causan deterioro significativo y angustia.
- Afecta varias áreas.
- Tiende a ser estable en el tiempo.
- Inicio en adolescencia o adultez temprana.
- Frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.
- Empeora el pronóstico de todos los trastornos psiquiátricos.
- Trastorno Límite de personalidad se asocia a altas tasas de conducta suicida.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino, 27 años que acude a la urgencia por cortes superficiales, autoinflingidos, en ambos brazos, luego de ruptura de pareja. Antecedente de abuso de alcohol y numerosos intentos autolíticos, también asociados a discusiones con sus parejas. ¿Cómo lo enfrenta?
- Evalúa el riesgo suicida y según este, decide indicar hospitalización o tratamiento ambulatorio.
- Indica Diazepam 10 mg im y alta, con familiares.
- Interpela a la paciente, porque está tratando de llamar la atención.
- Diagnostica una depresión e indica iniciar sertralina 50 mg /día.
- Le sugiere a la paciente iniciar pellet de Disulfiram.
Definición
A) Personalidad (OMS): “Patrón enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que caracterizan al estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que representan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conductuales”. Sus componentes básicos son el Temperamento (aspecto constitucional) y el Carácter (organización de patrones de conducta, influido por el ambiente). A veces, carácter se usa como sinónimo de personalidad.
B) Trastorno de la personalidad (TP): CIE 10: 1) Los patrones de experiencia interna y de comportamiento, característicos y permanentes del individuo, se desvían marcadamente del rango aceptado y esperado culturalmente.
1) Esta desviación debe ser en más de una de las siguientes áreas: cognición, afectividad, control de impulsos y gratificación de necesidades, forma de relacionarse con los otros y de manejar situaciones interpersonales.
2) La desviación debe manifestarse persistentemente como un comportamiento que es inflexible, maldaptativo o disfuncional en un amplio rango de situaciones personales y sociales
3) Hay malestar personal o impacto adverso en el ambiente social atribuible al comportamiento.
4) Evidencia de que la desviación es estable y de larga duración, teniendo su inicio en la infancia tardía o adolescencia.
5) La desviación no puede explicarse como la manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
6) Debe excluirse enfermedad orgánica cerebral, trauma o disfunción, como las posibles causas de la desviación.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia internacional de trastornos de la personalidad es del 6%. Los trastornos de la personalidad son significativamente más comunes en los varones, los jóvenes, baja nivel educacional y los desempleados. Estos trastornos presentan alta comorbilidad con trastornos del Eje I.
La prevalencia en la comunidad de trastornos de la personalidad en los Estados Unidos se ha estimado en alrededor del 15%.
En hospitalización psiquiátrica: los TP son 30-60%; los TP límite son 20-30%.
El trastorno antisocial es más frecuente en hombres y el histriónico y limítrofe en mujeres.
El trastorno antisocial y el limítrofe se asocian con frecuencia al consumo de alcohol y otras sustancias.
Etiología
Desde un punto de vista evolutivo y ecológico, serían estilos problemáticos de adaptación humana. Inflexibilidad persistencia de patrones conductuales que sirvieron en algún momento se tornan desadaptativos.
Con respecto a la etiología se asocia a factores genéticos en conjunto con factores ambientales (en especial la crianza y educación).
Diagnóstico
Diagnóstico es clínico (entrevistas seriadas, agregar anamnesis externa). En general los pacientes no consultan por temas de su personalidad, si no por comorbilidad (ej: trastornos del ánimo o abuso de sustancias) o en momentos de crisis vital (ej: dificultades de pareja, despidos).
De acuerdo al DSM-V un TP es:
A. Un patrón duradero de comportamiento interno que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:
1. Cognición (es decir, maneras de percibir e interpretar el yo, otras personas y eventos)
2. La afectividad (es decir, el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional)
3. Funcionamiento interpersonal
4. Control de los impulsos
B. El patrón perdurable es inflexible en una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. El patrón perdurable conduce a una angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio puede remontarse al menos a la adolescencia o temprana edad adulta.
E. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón perdurable no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación) u otra condición médica (por ejemplo, traumatismo craneal).
Los TP se clasifican en tres grandes grupos, según DSM V:
1) Grupo raro excéntrico (Cluster A): Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico
- Características centrales son el distanciamiento de relaciones sociales, susceptibles, extravagantes o desinteresados.
2) Grupo Dramático Emocional (Cluster B): Antisocial, Limítrofe, Histriónico y Narcisista
- Características centrales: Emotividad, dramatismo, inestabilidad , impulsividad.
3) Grupo Ansioso temeroso (Cluster C): Por evitación, Dependiente y Obsesivo Compulsivo (no confundir este con el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC).
- Características centrales: Temor e inseguridad. Capacidades adaptativas inadecuadas y/o rigidizadas (esto es clave). Tienen o pueden tener afectadas varias áreas de funcionamiento (familiar, académico, laboral, social). Problemas crónicos para cumplir con sus responsabilidades y enfrentar problemas. Pueden tener dificultad para comprender las causas de sus problemas o para cambiar sus tipos de comportamiento.
- Los síntomas suelen ser más marcados en las 3º y 4º década de la vida (TP límite y antisocial). Posteriormente tiende a disminuir la intensidad de los síntomas (salvo los TP cluster A).
- Ningún sujeto tiene elementos puros de algún trastorno de personalidad específico. Lo más probable es que se encuentren rasgos de personalidad sobresalientes, y sobre esos debe hacerse el diagnóstico.
Las manifestaciones clínicas de los trastornos individuales de la personalidad son las siguientes:
● Paranoide: Desconfianza y sospecha de otros de tal manera que sus motivos son interpretados como malévolos.
● Esquizotípico: Deficiencias sociales e interpersonales marcadas por malestar agudo con, y capacidad reducida por, relaciones cercanas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico.
● Esquizoide: Separación de las relaciones sociales y un rango restringido de expresión de emociones en entornos interpersonales.
● Antisocial: Desconsideración y violación de los derechos de los demás, mentir, robar, incumplir las deudas, descuidar a los niños u otros dependientes.
● Borderline: Inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen, afectos y control sobre los impulsos.
● Histriónico: Excesiva emotividad y búsqueda de atención.
● Narcisismo: Grandiosidad (en fantasía o comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía.
● Dependientes: Sentimientos de inadecuación, incapacidad de tomar decisiones propias, sumisión, evitación de confrontación por miedo a perder la fuente de apoyo
● Evitativo: Inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa
● Obsesivo-compulsivo: Preocupación con el perfeccionismo, control mental e interpersonal, y orden, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia.
Criterios diagnósticos personalidad Borderline según DSM 5.
A. Un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, e impulsividad marcada, comenzando por la edad adulta temprana y presente en una variedad de contextos, cinco (o más) de los siguientes:
1. Frenéticos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternar entre extremos de idealización y devaluación.
3. Perturbación de la identidad: perceptiblemente inestable auto-imagen o sentido del yo.
4. Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente dañinas (por ejemplo, gasto, sexo, abuso de sustancias, conducción imprudente, atracones).
5. Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas, o comportamiento auto-mutilante.
6. Inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del estado de ánimo (p. Ej., Disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad por lo general dura unas pocas horas y sólo rara vez más de unos pocos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Cólera inapropiada, intensa o dificultad para controlar la ira (por ejemplo, exhibiciones frecuentes de mal genio, ira constante, peleas físicas recurrentes).
9. Idea paranoide transitoria, relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
B. El patrón perdurable es inflexible y penetrante en una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. El patrón perdurable conduce a una angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio puede remontarse al menos a la adolescencia o temprana edad adulta.
E. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón perdurable no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación) u otra condición médica (por ejemplo, traumatismo craneal).
Tratamiento
Sospecha diagnóstica y derivación del paciente. Por especialista:
Si hay un trastorno del eje I activo (ej: trastorno de pánico, abuso de cocaína), primero se trata este y luego el trastorno de personalidad.
El tratamiento central de los TP está dado por la psicoterapia. Pueden usarse psicofármacos para tratar comorbilidad con trastornos del eje I o sintomáticos (ej: impulsividad, suspicacia). Seguimiento por especialista. Los objetivos generales del tratamiento:
- Tomar conciencia del funcionamiento
- Controlar conductas más disfuncionales
- Mejoría de la autoestima
En la atención primaria y la gestión de medicamentos psiquiátricos, la relación entre el paciente y el médico se facilita mediante la fijación de las expectativas del paciente adecuado y no ser crítico.
La farmacoterapia, utilizada como complemento de la psicoterapia en los trastornos de la personalidad, suele dirigirse a síntomas específicos:
- Antidepresivos: si existen síntomas claros de depresión, además pueden controlar la impulsividad (especialmente los ISRS).
- Antiepilépticos: en casos de inestabilidad del ánimo. Podrían controlar también la impulsividad. Se mencionan carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina o topiramato.
- Antipsicóticos: funcionan en dosis muy bajas como ansiolíticos en sujetos muy inestables. Se utilizan sobretodo en periodos de crisis.
- Carbonato de litio: se usa como estabilizador del ánimo.
- Ansiolíticos: En principio deben evitarse, pero deben usarse de regla en episodios de descompensación, sobretodo en pacientes del grupo B con intensa disforia, en unión a antipsicóticos y estabilizadores.
Los pacientes con trastornos de la personalidad tienen un mayor riesgo de resultados adversos relacionados con trauma físico, suicidio, trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos mentales concurrentes. Los pacientes a menudo tienen dificultad para entender sus condiciones y establecer una relación con sus médicos.
Seguimiento
Patología compleja que necesita evaluación y seguimiento por especialista. Es necesario dejar los datos del paciente para hacer un seguimiento telefónico, visita domiciliaria o seguimiento familiar, especialmente los casos de suicidabilidad, sicosis, enfermedades afectivas y/o violencia intrafamiliar, o en aquellos casos en que su red familiar es escasa, negligente o inexistente.
Bibliografía
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