Primer episodio depresivo

Nivel de manejo por el médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo

ASPECTOS ESENCIALES:

• El trastorno depresivo mayor (TDM) es uno de los principales problemas de salud mental en Chile, con una prevalencia estimada de 5,6% en adultos (ENS 2016-2017), mayor en mujeres y población urbana.
• Es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, afectando la productividad, la vida social y familiar.
• Según CIE-11 (2022) y DSM-5-TR (2022), el diagnóstico se basa en un episodio de al menos 2 semanas de ánimo deprimido y/o anhedonia, asociado a síntomas cognitivos, somáticos y funcionales.
• El primer episodio depresivo requiere una evaluación integral para descartar causas secundarias (médicas, neurológicas, consumo de sustancias, fármacos), así como también trastorno bipolar.
• El tratamiento de primera línea combina intervenciones psicosociales y farmacológicas, según la severidad del cuadro presentado.
• En Chile, corresponde a una patología cubierta por GES para mayores de 15 años.
• El objetivo del tratamiento es alcanzar remisión de síntomas, mejorar la funcionalidad y prevenir recurrencia.

Definición

La depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo clínicamente significativo, caracterizado por un descenso persistente del ánimo y/o pérdida de interés o placer, acompañado de alteraciones cognitivas, somáticas y conductuales que generan deterioro funcional notable.

Los síntomas deben estar presentes la mayor parte del día, casi todos los días, durante al menos 2 semanas, y no explicarse por duelo normal, sustancias, enfermedad médica o episodios maníacos previos. La depresión mayor se diferencia de la tristeza transitoria por su persistencia, intensidad y repercusión funcional significativa, afectando la vida laboral, social y familiar

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La depresión mayor es un trastorno multifactorial que resulta de la interacción de factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos y ambientales.

• Genéticamente, existe mayor riesgo en individuos con antecedentes familiares de depresión, y se observa mayor prevalencia en mujeres.
• Neurobiológicamente, se asocia a alteraciones en sistemas monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina y dopamina), disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, inflamación sistémica y cambios en neuroplasticidad y conectividad cerebral.
• Psicológicamente, factores como pesimismo, baja autoestima, sensación de falta de control y tendencia a la rumiación aumentan la vulnerabilidad.
• Entre los factores ambientales destacan estrés crónico, eventos traumáticos en la infancia, pérdidas significativas, enfermedades graves o problemas socioeconómicos. La interacción de estos elementos altera la regulación emocional, la motivación y la cognición, produciendo los síntomas centrales de la depresión.

DIAGNÓSTICO:

Criterios DSM-5 para Episodio Depresivo Mayor

Requisitos: ≥5 síntomas durante ≥2 semanas y que al menos uno sea ánimo deprimido o anhedonia

Síntomas:

1. Ánimo deprimido
2. Pérdida de interés o placer (anhedonia)
3. Cambios significativos de peso/apetito
4. Alteraciones del sueño
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor
6. Fatiga o pérdida de energía
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva
8. Dificultad para concentrarse
9. Ideación o intento suicida

Condiciones adicionales:

• Deterioro funcional significativo
• No explicable por sustancias, enfermedad médica o duelo normal
• Sin antecedentes de episodio maníaco/hipomaníaco

Criterios CIE-11 para Episodio Depresivo Mayor

• Leve: 5–6 síntomas, deterioro funcional leve
• Moderado: ≥7 síntomas, deterioro funcional evidente
• Grave: mayoría de síntomas, marcada incapacidad, posible presencia de síntomas psicóticos

Se recomienda para tamizaje:

• 1. GHQ-12 (Cuestionario de Salud General de Goldberg)
• Escala de 12 ítems autoaplicada para tamizaje de trastornos psiquiátricos en adultos. Puntaje ≥5 indica sospecha de depresión. Usada ampliamente en atención primaria para detección temprana.
• 2. EPDS (Escala de Depresión Postparto de Edimburgo)
• Cuestionario de 10 ítems para detectar depresión en embarazo y posparto. Puntaje ≥10–13 indica posible depresión. Aplicada a las 6–8 semanas postparto y en controles prenatales.
• PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9)
• Escala autoaplicada de 9 ítems basada en los criterios DSM-5. Evalúa presencia y gravedad de síntomas depresivos en las últimas 2 semanas. Útil para seguimiento; puntajes más altos indican mayor severidad.

Además, se debe descartar diagnósticos diferenciales y organicidad. Entre los exámenes de laboratorio cubiertos por GES se encientran: Hemograma, glicemia, TSH, T3, T4, TC (según clínica).

TRATAMIENTO:

En el enfrentamiento inicial siempre debe descartarse un cuadro orgánico causal, una vez descartado, se plantea tratamiento según nivel de severidad del episodio

1. Depresión leve

• Psicoeducación: información al paciente y familia sobre la enfermedad, curso y pronóstico.
• Psicoterapia de apoyo / breve: intervenciones centradas en mejorar afrontamiento y reducir síntomas iniciales.
• Terapias estructuradas (TCC, interpersonal): de elección en pacientes motivados; efectivas para modificar pensamientos disfuncionales.
• Farmacoterapia: generalmente no indicada, salvo persistencia >2 meses o deterioro funcional significativo.

2. Depresión moderada

• Antidepresivos (ISRS de primera línea en Chile, p. ej. sertralina, fluoxetina, escitalopram): efectivos para reducir síntomas; requieren al menos 6-12 meses de tratamiento.
• Psicoterapia estructurada: indicada en conjunto, aumenta adherencia y previene recaídas.
• Combinación farmacoterapia + psicoterapia: recomendada en la mayoría de casos moderados.

3. Depresión grave

• Antidepresivos en dosis adecuadas: base del tratamiento; puede requerir potenciación con otros fármacos (litio, antipsicóticos atípicos).
• Hospitalización: indicada si hay riesgo suicida, deterioro funcional severo o falta de red de apoyo.
• Terapias biológicas: en casos refractarios se considera terapia electroconvulsiva (TEC), que es altamente efectiva y segura.
• Psicoterapia de apoyo: complementa, aunque no sustituye, al manejo farmacológico.

Guías Minsal 2013: duración del tratamiento (en primer episodio) debe lograrse remisión de síntomas, desde ahí al menos debe tratarse 6 meses más. Si hay antecedentes de ≥ 2 episodios anteriores en los últimos 3 años, tratamiento por al menos 2 años luego de la remisión de los síntomas.

Los criterios de derivación a especialista son:

1) Episodio depresivo grave con presencia de síntomas psicóticos.

2) Episodio depresivo actual en un paciente con diagnóstico de Trastorno Bipolar.

3) Episodio depresivo con alto riesgo suicida. 4) Depresión refractaria

SEGUIMIENTO:

Primer control: sugieren control en 4 semanas (en episodio leve) y en 3 semanas (episodio moderado o grave), sin esperar una respuesta antidepresiva completa aún.  La idea es evaluar la tolerancia al antidepresivo y el nivel de síntomas depresivos. Si no hay buena tolerancia por efectos adversos, puede intentarse con otro antidepresivo (ej: Sertralina o Venlafaxina). Si hay buena tolerancia, pero los síntomas anímicos son más intensos, puede intentarse subir paulatinamente la dosis del antidepresivo inicial (ej: subir Fluoxetina 20 mg al día a 40 mg/d, en período de 5-7 días) y recontrolar en 3 semanas.

En los siguientes controles médicos, el objetivo es alcanzar la remisión de los síntomas. Una vez que ésta se consigue, el tratamiento debe durar al menos 6 meses más. Se espera un cambio relevante a los 2 meses desde el inicio del tratamiento con fármacos. Si no se logra remisión se debe evaluar: adherencia al tratamiento, patología orgánica, interacción farmacológica, abuso de sustancias.

Junto al seguimiento de la terapia farmacológica también deben evaluarse los resultados de las intervenciones psicosociales y estar pendiente si aparecen criterios de derivación a especialidad (ej: depresión refractaria).

Según la guía Minsal: en el caso de las personas con depresiones complejas, tratadas inicialmente en el nivel de especialidad (riesgo suicida, refractariedad, depresión bipolar, psicosis), el seguimiento será realizado por el equipo de salud general en el nivel primario de atención, con excepción de aquellos casos en que se mantengan las situaciones que hacen que la depresión haya sido catalogada de compleja.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ministerio de Salud. Guía Clínica Depresión en personas de 15 años y más (2013). Disponible en: http://www.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf

2. American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (5ª ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

3. World Health Organization. (2020). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th Revision, ICD-11). Ginebra: WHO.

4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Depression in adults: treatment and management. NICE guideline [NG222]. Londres: NICE.