Trastorno de estrés postraumático

ASPECTOS ESENCIALES:

• Trastorno del comportamiento a causa de la exposición a un evento traumático, con respuestas somáticas, cognitivas y afectivas de al menos un mes de duración.
• Diagnóstico es clínico.
• Tratamiento con terapia cognitivo-conductual como primera línea y se puede considerar el uso de ISRS como monoterapia o combinado.
• Es de curso crónico, por lo que debe ser derivado.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 54 años consulta por ansiedad, insomnio, irritabilidad y baja concentración. Historia de un accidente de tránsito hace 4 meses en el cual el salió ileso, pero su acompañante murió. Presenta sueños del evento y evita pasar cerca de la calle del accidente.

DEFINICIÓN:

Se ha descrito como los efectos complejos somáticos, cognitivos, afectivos y de comportamiento debido a un trauma psicológico. Se caracteriza por presentar pensamientos intrusivos, pesadillas y flashbacks de eventos traumáticos del pasado, evitación de recuerdos del trauma, hipervigilancia y trastornos del sueño, todo lo que conduce a una importante disfunción social, laboral e interpersonal. 

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumático (TEPT) oscila entre 6.8 y 12.3% en la población general adulta de Estados Unidos, con tasas de prevalencia anual de 3.5 a 6%.

Los factores personales y sociales pueden afectar tanto la probabilidad de desarrollar TEPT, después de un evento traumático, como su presentación clínica.

Los factores de riesgo son:

• Mujeres tienen 4 veces más riesgo de desarrollar el trastorno que los hombres
• Edad en que ocurre el trauma
• Educación
• Nivel socioeconómico bajo
• Trauma previo
• Adversidad en la infancia
• Antecedentes psiquiátricos personales y familiares
• Escasa red de apoyo
• Severidad inicial  de la reacción al evento traumático.

Los eventos traumáticos más asociados son:

• Violación
• Conflictos y desplazamientos de masas (guerras, torturas, etc.)
• Combate bélico (posterior a lesiones traumáticas, sobre todo cerebrales)
• Hospitalización en UCI
• Infarto al miocardio

Se ha asociado el TEPT a condiciones médicas, es así que el TEPT se asoció con mayor riesgo de angina de pecho, insuficiencia cardiaca, bronquitis, asma y enfermedad arterial periférica.

Gran parte de la fisiopatología del TEPT es incierta. En estudios de imagen se ha encontrado disminución del volumen del hipocampo, la amígdala izquierda y corteza cingulada anterior. Otros informes muestran un aumento de los niveles centrales de norepinefrina, disminución crónica de los niveles de glucocorticoides. Se sospecha que la genética puede contribuir a la susceptibilidad de un individuo a través de una interacción con factores ambientales, lo que todavía se encuentra en estudio. La exposición previa a un trauma sería un factor relevante, pero se desconocen los mecanismos que generan esta sensibilización.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico y considera anamnesis, examen físico, neurológico y psiquiátrico completo. La interrogación debe ser con sensibilidad siempre indagando sobre ideación e intento suicida.  El diagnóstico diferencial más importante es el TAE, para lo cual el factor tiempo es la principal diferencia.

Criterios diagnósticos DSM V para TEPT: 

A. Exposición a amenaza de o muerte real, lesiones graves o violencia sexual en una o más de las siguientes maneras:

1. Experiencia directa con el evento traumático.
2. Ser testigo en persona del evento traumático que le ocurrió a otros.
3. Aprendido del evento que le ocurrió a un familiar o amigo cercano (en este caso el evento debe haber sido violento o accidental).
4. Experimentar exposición repetida  o extrema a los detalles más graves del evento traumático (no se aplica  a exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o imágenes).

B. Presencia de uno o más de los siguientes síntomas de intrusión asociados con el evento traumático, una vez ocurrido el evento:

1. Recuerdos intrusos recurrentes e involuntarios del evento traumático que provocan malestar.
2. Sueños recurrentes y angustiosos relacionados con el evento que generan alteraciones del sueño.
3. Reacciones disociativas en las que el individuo se siente o actúa como si el evento traumático se repitiera (la manifestación más extrema es la pérdida completa de conciencia).
4. Malestar psicológico intenso o prolongado en respuesta a estímulos externos o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5. Reacciones fisiológicas marcadas en respuesta a estímulos externos o internos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados con el evento traumático, comenzando después de ocurrido el evento con una o más de las siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos sobre o estrechamente relacionados con el evento traumático.
2. Evitar o esfuerzos para evitar recordatorios externos que despiertan recuerdos angustiosos, pensamientos o sentimientos sobre o muy relacionados con el evento traumático.

D. Alteraciones negativas en las cogniciones y en el estado de ánimo asociados con el evento traumático, a partir del ocurrido el evento, lo que se demuestra con dos o más de los siguientes:

1. Incapacidad para recordar un aspecto importante del evento traumático (excluyendo lesiones cerebrales, uso de alcohol o drogas).
2. Creencias persistentes y exageradas o expectativas negativas de sí mismo, los demás o el mundo.
3. Cogniciones distorsionadas persistentes acerca de la causa o consecuencia del evento que conducen al individuo a culparse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente.
5. Marcada disminución del interés o de la participación en actividades significativas.
6. Sentimientos de desapego o distanciamiento de los demás.
7. Incapacidad permanente de experimentar emociones positivas.

E. Alteraciones  marcadas en la reactividad asociada con el evento traumático, que comienza o empeora una vez ocurrido el evento traumático, como lo muestran dos o más de los siguientes:

1. Comportamiento irritable y ataques de ira con poca o ninguna provocación expresándose típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Un comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas en la concentración.
6. Trastornos del sueño.

F. Duración de más de un mes. 

G. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento. 

H. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica como lesión traumática cerebral. Se deben especificar subtipos: con síntomas disociativos (despersonalización, desrealización). 

La comorbilidad  psiquiátrica es alta, se estima que el 16% tiene un trastorno psiquiátrico concomitante, el 17% dos y el 50% tres o más, entre ellos destacan: trastornos depresivos, de  ansiedad, abuso de sustancias y trastorno de  somatización.

TRATAMIENTO:

Debe ser inicial para el médico general, pero siempre se debe derivar a especialista. La psicoterapia sería de primera línea, el enfoque indicado es el de la terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en el trauma, que como monoterapia presenta una leve superioridad sobre los fármacos,

A nivel farmacológico, la primera línea son los ISRS, que deben ser utilizados por un mínimo de 6-8 semanas para decir que se fracasó en la terapia, se debe iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente según RAM. A modo de ejemplo, la Paroxetina se inicia con dosis de 5-10 mg al día, siendo la dosis terapéutica de 20-60 mg al día. En el caso de la Sertralina los valores son 12.5-25 mg y 50-200 mg al día respectivamente. Para la Fluoxetina los valores son 5 y 20-60 mg al día respectivamente.

De segunda línea es la Venlafaxina de liberación prolongada. En algunos pacientes que resultan resistentes a estos medicamentos se puede utilizar como adyuvante un antipsicótico (Risperidona 0.5 mg al día, aumentando dosis después de 5-7 días, con dosis de respuesta hasta 4 mg al día). El tratamiento debe mantenerse por al menos 6 meses a un año.

SEGUIMIENTO:

El TEPT es una patología crónica, por lo que el seguimiento y ajuste de tratamiento debe realizarse por el especialista.

BIBLIOGRAFÍA:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

2. Jitender Sareen, MD, FRCPC (2017), Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/posttraumatic-stress-disorder-in-adults-epidemiology-pathophysiology-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=post%20traumatic&selectedTitle=3~150#topicContent