Nivel de manejo del médico general Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales:
– Corresponde a una emergencia infectológica.
– Principalmente causada por Infección bacteriana.
– El tratamiento se basa en la categorización de riesgo.
Caso clinico tipo :Acude al servicio de urgencia un paciente varón de 10 años con Sd. Febril. Al interrogatorio dirigido se descubre que el paciente se encuentra en tratamiento quimioterápico por una Leucemia diagnosticada hace un par de meses.
Al examen físico se objetiva una temperatura axilar de 39°C, Y se encuentra un recuento absoluto de neutrófilos menor a 400 células/mm3.
Definición
Presencia de fiebre de 38.3°C en un registro único o de 38°C de más de una hora asociado a un recuento absoluto de neutrófilos <500 /cc o <1000 con declinación a menos de 500 en 24 horas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología:
Los niños con NF presentan infecciones bacterianas, virales y fúngicas. La complicación infecciosa más frecuente es la bacteriana, siendo la primera causa las cocáceas grampositivas (45 y 70%; Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo viridans). Las infecciones fúngicas usualmente ocurren más
tardíamente dentro de los episodios de NF, y el médico clinico debe considerarlas en un niño que permanece con neutropenia profunda y fiebre luego de al menos 72 horas de tratamiento antimicrobiano adecuado. Es importante recordar que los niños con cáncer tienen también infecciones virales respiratorias y entéricas, en igual proporción que la
población pediátrica inmunocompetente.
Diagnóstico:
Anamnesis: Tiempo de evolución de la neutropenia febril y su predicción, síntomas de compromiso respiratorio, intestinal y de la comorbilidad asociada. Buscar antecedentes de importancia (Enfermedad de base y quimioterapia recibida, infecciones y hospitalizaciones previas, y profilaxis o tratamientos antimicrobianos recibidos).
Ex Físico: Debe ser realizado más de una vez, considerando la evaluación de signos vitales y examen físico segmentado detallado (Buscar signos de focalización de infecciones sutiles, mucositis oral, compromiso respiratorio e intestinal, y sepsis).
Ex. Complementarios: Hemograma, de Función Renal y Hepática, Proteína C Reactiva, procalcitoninca y citoquinas, orina completa, urocultivo y hemocultivos. Estudio etiológico en pacientes con sintomatología específica, y estudio por imágenes.
La evaluación es clave para: categorizar riesgo, detectar posibles focos de infección, y orientar al diagnóstico etiológico.
Tratamiento:
Los niños con NF deben recibir tratamiento antimicrobiano de amplio espectro y bactericida en forma rápida, ya que las infecciones en ellos se agravan rápidamente. La
selección del tratamiento empírico debe basarse en las caracteristicas epidemiológicas institucionales y el alto o bajo riesgo que presente el niño. Todo niño categorizado como
de alto riesgo (ver tabla) debe hospitalizarse y recibir ATB ya sea en monoterapia con betalactámicos o glucopéptidos o combinada con aminoglucósidos. En los episodios de
bajo riesgo se recomienda tratamiento con ceftriaxona sola o más amikacina y no se recomienda el uso empirlco de cefalosporinas ni penicilinas con acción anti-pseudomónica, ya que el riesgo de padecer una Infección por P. aeruginosa en estos pacientes es extremadamente bajo, menor a 5% (a diferencia de los adultos).
Tabla: Factores de alto riesgo de infección bacteriana invasora, sepsis y/o muerte en niños con cáncer, neutropenia y fiebre
– Edad mayor a 12 años
– Leucemia, enfermedad de base en inducción, recarda o segundo tumor
– Menos de 7 días entre el término del último ciclo de QT y el Inicio de la fiebre
Predicción de duración de la neutropenia por más de 7 días:
– Temperatura axilar mayor de 39°C.
– Signos clínicos de sepsis.
– Compromiso respiratorio y/o intestinal.
– Comorbilidad asociada.
– RAN menor o igual a 100 cels/mm3.
– Recuento absoluto de monocitos menor o igual a 100 céls/mm3.
– Recuento de plaquetas menor o igual a 50.000 céls/mm3.
– Proteina C reactiva mayor o igual a 90 mg/l.
– Interleukina 8 mayor o igual a 300 pg/ml.
– Presencia de bacteremia.
Seguimiento:
Derivar.
