Síndrome Hipertónico: Síndrome Neuroléptico Maligno

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Es una emergencia médica, por la elevada mortalidad que conlleva.
• Se caracteriza por la triada de hipertonía, hipertermia y encefalopatía.
• Pacientes psiquiátricos y con Parkinson son una población especialmente susceptible a desarrollarlo.
• Es fundamental la medición de CPK.
• El Diagnóstico es basado en el antecedente, la clínica y laboratorio.

Caso clínico tipo

Paciente de 16 años, con trastorno bipolar base. Hospitalizado por crisis psicótica, recibe haloperidol. A las 24 horas presenta cuadro progresivo, caracterizado por fiebre de 39°, rigidez muscular generalizada, estupor, polipnea y taquicardia ventricular.

Definición

Corresponde a una reacción idiosincrática a la administración de drogas neurolépticas (NRL), caracterizada por la triada de hipertermia, hipertonía y encefalopatía. Es un cuadro hipermetabólico de baja frecuencia, y potencialmente letal.

Etiología

El SNM responde a múltiples causas. Se observa en pacientes que reciben fármacos que actúan disminuyendo los niveles de dopamina en el SNC. Éstos pueden ser NRL, principalmente los bloqueadores de receptores dopaminérgicos tipo 2 (haloperidol, droperidol, clorpromazina, flufenasina), antieméticos (metoclopramida), u otras.

Epidemiologia

Tiene una incidencia de 0,02%-2,4%. Se presenta en cualquier grupo etario. La mortalidad del cuadro es entre un 10 a 20%, principalmente por:

• Insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria por rabdomiolisis
• Insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía aspirativa, debido al compromiso de conciencia y disfagia
• Infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca y arritmias

Fisiopatología 

La fisiopatología no se encuentra dilucidada por completo. Existen dos vertientes.

• La primera, y de mayor aceptación, sugiere que los NRL alteran los mecanismos centrales neuro-regulatorios.
• La segunda teoría supone una reacción anormal del músculo esquelético ante los NRL, en personas susceptibles o debido a acción tóxica directa del NRL sobre el músculo.

En ambas se supone una predisposición genética debido a una alteración del gen del receptor de dopamina

De esta forma, cualquier alteración en las concentraciones de la dopamina central, ya sea por una drástica disminución o un bloqueo, (neurolépticos y antieméticos), o por la suspensión, variación de dosis o cambio abrupto de agentes dopaminérgicos, hace que se pierda la inhibición en la producción por la serotonina, que se traduce en hipertermia 

Cuando disminuyen abruptamente la DA en el SNC, altera la regulación del sistema nervioso simpático, con una hiperactividad no controlada, resultando en una excesiva estimulación del sistema nervioso autónomo, como vasomotor, sudomotor, inotrópico, termogénico y otros, explicando el cuadro clínico.

Inicialmente se pensaba que la aparición del SNM estaba exclusivamente asociada con el uso de neurolépticos (entre ellos los típicos, en especial los de alta potencia como las butirofenonas); sin embargo, a través del tiempo se han ido reportando diferentes medicamentos y sustancias que también producen el síndrome, y no sólo su uso, sino en algunos casos su suspensión abrupta, el cambio en las dosis o la asociación con otros medicamentos.

De esta forma, las siguientes son las formas conocidas de producción del SNM:

• Administración de agentes bloqueadores de los receptores dopaminérgicos centrales
  • Antipsicóticos tanto típicos como atípicos
  • Agentes antieméticos (metoclopramida)
  • Tratamiento de Huntington: metiltirosina y tetrabenazina
• Retiro súbito de agentes dopaminérgicos
  • Tratamiento de Parkinson:
    • Precursores de dopamina, como levodopa
    • Agentes que aumentan la dopamina, como amantadina
    • Agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina
    • Inhibidores de la catecol- O-metil transferasa (COMT), como entacapone 
• Sobredosis de medicamentos
  • Citalopram, IMAO, anfetaminas, cocaína, éxtasis.
• Otros.
  • Anticonvulsivos como la fenitoína y el ácido valproico 
  • Suspensión abrupta de medicamentos anticolinérgicos y el uso de perospirona

Diagnóstico

Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar el cuadro:

Jóvenes <40 años, hombres, con daño cerebral base en vía dopaminérgica, deshidratados, agitados, catatónicos, con trastorno del ánimo, uso de neurolépticos potentes o de acción prolongada.

El diagnostico de realiza por la historia clínica, el cuadro clínico y la elevación de CPK (Valores normales: valores normales 225-290).

La clasificación diagnóstica según DSM-IV se encuentra detallada en la siguiente tabla:

Nótese que en la clasificación DSM-IV relaciona los síntomas sólo con el consumo de fármacos neurolépticos, pero como se encuentra explicado anteriormente, el desbalance abrupto en los neurotrasmisores puede estar dado también por otros tipos de fármacos. Es por tanto, importante mantener un alto índice de sospecha.

Tratamiento

El tratamiento del SNM incluye diagnóstico precoz, retirada inmediata del fármaco responsable, y medidas de sostén y tratamiento de las complicaciones que puedan surgir (arritmias, fracaso respiratorio, fracaso renal por rabdomiolisis, infecciones, etc.). El cuidado médico debe ser en una unidad de cuidado intensivo o intermedio.

Seguimiento

Diagnóstico precoz y derivación oportuna.