Insuficiencia Renal Crónica Terminal

Nivel de manejo del médico general: 

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario:

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, conforme a lo dispuesto en la norma de carácter técnico médico y administrativo. 
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• Con enfermedad renal crónica de curso progresivo e irreversible, tendrá acceso a confección de fístula arteriovenosa o instalación de catéter peritoneal según indicación del especialista e independiente de su velocidad de filtración glomerular.
• Trasplantado tendrá acceso a nuevo trasplante, según indicación médica.
• Trasplantado tendrá acceso a profilaxis y tratamiento de citomegalovirus, según indicación médica
• Trasplantado tendrá acceso a terapia de rechazo, según indicación médica
• Con Enfermedad Renal Crónica etapa 4, según indicación médica tendrá acceso a estudio pre-trasplante e ingreso a lista de espera de trasplante, si cumple con criterios de inclusión definidos en la norma de carácter técnico médico y administrativo, aunque no haya requerido diálisis.

Garantía de oportunidad: Tratamiento desde confirmación diagnóstica:

• Acceso vascular para Hemodiálisis: dentro de 90 días desde indicación médica
• Inicio de Peritoneodiálisis: dentro de 21 días desde indicación médica
• Inicio de Hemodiálisis: dentro de 7 días desde indicación médica

Los beneficiarios que cumplan con los criterios de inclusión, según la norma de carácter técnico nédico y administrativo ya citada, tendrán acceso a:

• Estudio pre-trasplante completo para acceder a Lista de Espera: dentro de 10 meses desde indicación del especialista.
• Trasplante Renal: finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano.
• Drogas inmunosupresoras: En donante cadáver, desde el trasplante y en donante vivo desde 48 horas antes del trasplante.

Objetivo guía

Recomendaciones dirigidas a médicos generales, especialistas y clínicos para realizar diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal e inicie tratamiento de elección según el grupo de edad y/o condiciones de los pacientes. A su vez, para que se iniciará el estudio pre-transplante e incorporar a la Lista de Espera Nacional de Transplante Renal.

RECOMENDACIONES

Tamizaje : No contiene recomendaciones

Sospecha diagnóstica

Nivel primario o secundario: (Se sospecha cuando existe): Diagnóstico prenatal, sospecha de malformación nefrourológica y su confirmación posparto. Infección urinaria asociada con malformación nefrourológica. Vejiga neurogénica. Hipertensión arterial en niños < 18 años. Deterioro de función renal sin importar el valor del cl. de creatinina en niños y adolescentes Antecedentes de factores de riesgo en el adulto (HTA, Diabetes Mellitus). Clearence de creatinina < 30 ml/min en adultos.

Se debe realizar: 

Anamnesis completa y examen físico

Exémenes complementarios:

1. Sedimento de Orina
2. Urocultivo
3. Cretininemia, uremia, glicemia
4. Clearence de creatinina (calculado)

Confirmación Diagnóstica: La evaluación se realiza a nivel secundario y terciario, puede ser efectuada por médico general capacitado, médico internista o nefrólogo. En niños por pediatra o nefrólogo infantil.

Anamnesis

Examen clínico

• Peso /talla
• Medición de Pr arterial

Exámenes:

• Glicemia
• Uremia
• Cretininemia
• Clearence de creatinina
• Sedimento de Orina
• Urocultivo
• Ecotomografía Renal

CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INGRESO A DIALISIS

Síndrome urémico: Resultado del Clearence de creatinina según sexo y edad, por la fórmula de Cockroft Galt en adultos y por la formula de Schwartz en niños: 

• Cockroft Galt = (140 – edad) x peso/ crea x 72. Si es mujer, el resultado multiplicar X 0,85 Con Cl de Crea < o = 15 ml/min en diabéticos y 10 ml/min en no diabéticos.
• Schwartz = Talla en cm x K/ Creatinina K = 0.33 recién nacido de bajo peso. 0.45 recién nacido de peso normal y lactante. 0.55 preescolar y escolares Compromiso parenquimatoso comprobado por Ecografía Renal Paciente con criterio de ingreso a hemodiálisis, se debe continuar con plan de tratamiento con construcción de FAV nativa derivado por especialidad.

Tratamiento

Existen 3 modalidades.

1. Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar, instalada en circuito extracorpóreo.
2. Peritoneodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana peritoneal.
3. Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver, el que se injerta preferentemente a los vasos ilíacos.

En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente Peritoneodialísis, En nuestro país y de acuerdo al actual modelo organizacional, en los adultos, se ofrece mayoritariamente hemodialisis, excepto en los siguientes casos:

• Agotamiento de capital venoso
• Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una máquina de diálisis con cupo para pacientes HbsAg disponible.
• Ruralidad extrema: mas de dos horas de traslado hacia un centro de diálisis
• y/o accidentes geográficos que no permita un acceso oportuno

Recomendación de manejo:

Referir a equipos nefrológico multicapacitado, y cuando sea posible preparar al paciente con evaluación clínica, psicológica, y nutricional, dentro de un año antes de que se produzca IRCT. Estas medidas incluyen a pacientes con fracaso a transplante.

Se debe acelerar los procesos en pacientes con ingreso tardío o que presenten síndrome urémico.

Otorgar detallada información a los pacientes de todas las formas de diálisis, con el fin de que realicen una toma de decisión informada

Incorporar al Registro Nacional de Transplantes

Tratar la anemia para mantener adecuados niveles de Hb

Tratar los factores de riesgo cardiovasculares y/o Diabetes

Es necesario que estén disponibles las distintas modalidades de diálisis con equidad hacia la población.

Los pacientes reciben una diálisis efectiva (tiempo y frecuencia)

Se cuenta con sistemas de transporte de pacientes

Se realiza monitoreo nutricional

Monitorización durante tratamiento:

1. Monitoreo de Anemia: si el paciente presenta una GFR < 30 mL/min/1,73 m2, se debe chequear al menos cada 3 meses. 

2. Manejo de Anemia: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y hemoglobina <12 g /dL si es mujer, y <13 g/dL si es varón, en este caso debe realizarse un estudio completo de la anemia, incluyendo el fierro. 

3. Tratamiento de Deficit de Fierro: si el paciente presenta una GFR <30 mL/min/1.73 m2 y déficit de fierro, debe recibir tratamiento. 

4. Monitoreo de Hipertensión Arterial: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, su HTA debiera ser chequeada en cada visita clínica, o al menos cada 3 Meses. 

5. Tratamiento de Presión Elevada: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, y presión sanguínea >130 mm/Hg o diastolica >80 mmHg, los pacientes deben recibir indicaciones para estilos de vida y terapia antihipertensiva. 

6. Monitoreo de acidosis metabólica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, el o ella debe ser monitoreado por la acidosis (HCO3) al menos cada 3 meses. 

7. Controlar la acidosis metabólica: si un paciente tiene una GFR <30 mL/min/1.73 m2, el o ella deberá corregírsele el Bicarbonato plasmático >22 mmol/L. 

8. Monitoreo de calcio, Fósforo y paratohormona inmunoreactiva: si un paciente tiene y GFR <30 mL/min/1.73 m2, se debe evaluar cada 3 meses calcio, fósforo y paratohormona al menos una vez y si los resultados son anormales debe monitorearse cada 3 meses 

9. Tratamiento de Hiperparatiroidismo e Hiperfosfatemia: si un paciente tiene GFR <30 mL/min/1.73 m2, y la PTH >100pg/mL (o > 1.5 veces el límite superior normal para cada test usado), o el fosforo sérico >4.5 mg/dL, el paciente debe recibir dieta baja en fosforo (<800 – 1000 mg/día) por un mes. Los niveles de fósforo debieran re-evaluarse junto con PTH cada 3 meses. 

10. Recomendaciones por Dislipidemia: si un paciente tiene GFR <30 mL/min/1.73 m2, debe ser monitorizado(a) con triglicéridos, LDL, HDL y Colesterol total. 

11. Referencia precoz a evaluación de transplante: si un paciente tiene GFR <30 mL/min/1.73 m2, y es candidato a transplante renal debe ser evaluado a menos que tenga un riesgo quirúrgico inaceptable o no reúne los criterios según el comité de ética.

12.Preservación de acceso vascular: si un paciente tiene GFR <30 mL/min/1.73 m2, una vez indicada la hemodiálisis, el acceso vascular debe ser protegido. 

13. Tiempo de acceso vascular: si un paciente tiene GFR <30 mL/min/1.73 m2, se ha indicado hemodiálisis, debe ser referido(a) a cirugía para acceder a fístula arteriovenosa (FAV). 

Trasplante Renal:

Tratamiento de elección en ERCT, es de manejo de especialista. Mejora la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes, es un procedimiento quirúrgico electivo. Con terapia inmunosupresora convencional.

Contraindicaciones absolutas de trasplante:

1. Cáncer activo.
2. Infecciones sistémicas activas.
3. Enfermedades Inmunológicas activas
4. Enfermedad con expectativa de vida menor a dos años.

Seguimiento y Rehabilitación

• Por especialista.
• Diálisis en el centro de Diálisis
• Peritoneo Diálisis en el establecimiento de mayor complejidad
• Trasplante en el Centro de Transplante que indicó y efectuó el trasplante renal

ANEXOS

Anexo n°1: Algoritmo de evaluacion y manejo de paciente con ERC.