Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Especifico. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- La anamnesis permite en gran medida definir la causa.
- La causa más común es la neurocardiogénica o vasovagal.
- Enfermedades cardíacas son el principal factor de riesgo.
- Es esencial distinguir su etiología para decidir el mejor tratamiento.
Caso clínico tipo
Adolescente sexo femenino, 15 años, consulta por cuadro de compromiso de conciencia súbito de corta duración con recuperación ad integrum. Al examen físico sin hallazgos relevantes. ECG normal.
Definición
Pérdida brusca y transitoria de conciencia, no traumática, secundaria a una disminución del flujo sanguíneo cerebral, que involucra pérdida del tono postural y cursa con recuperación espontánea, rápida y completa.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Puede deberse a diferentes causas:
- Neurocardiogénica (vasovagal): 85%
- Cardíaco (arritmias, alt. estructurales): 20%
- Neuropsiquiátrico
- Espasmos de sollozo
- Secundario a tos
- Otras: hipoglicemia, neurológico, vascular (hipotensión ortostática)
El síncope es un problema común en clínica (incidencia anual de 6% en menores de 18 años), más frecuente en adolescentes mujeres y que aumenta con la edad.
En el caso del síncope vagal –el más frecuente– se produce una estimulación de los barorreceptores en el ventrículo izquierdo, por hipovolemia relativa y /o disminución del retorno venoso por bipedestación. Lo que sumado a un tono adrenérgico aumentado, causa una contracción ventricular vigorosa y una respuesta vagal exagerada que desencadena gasto cardíaco y por ende, disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Diagnóstico
Historia clínica: Es importante una evaluación detallada de los siguientes puntos:
- Situación en que ocurre el evento
- Pródromo
- Estados post-evento
- Síntomas y signos asociados
- Antecedentes médicos: cardiopatías, ECG alterado, ACV o TIA.
- Medicamentos y tóxicos
- Antecedentes familiares: muerte súbita
Elementos de riesgo en la historia:
- Previos al síncope: Paciente sentado, acostado o durante el ejercicio . Dolor torácico, palpitaciones o disnea. Sin pródromo.
- Durante el síncope: Mordedura de lengua, incontinencia urinaria o fecal, compromiso de conciencia, convulsiones.
- Después del síncope: Confusión prolongada, cefalea, signos vitales anormales, déficit neurológico.
- El examen físico por lo general es normal.
Test básico de laboratorio: Rara vez entrega información diagnóstica, generalmente confirma sospechas clínicas. El hemograma, electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico y creatinina son los más útiles.
Estudio cardiovascular:
- Electrocardiograma: a todos los pacientes
- Ecocardiograma: cuantifica el grado de severidad de la cardiopatía y su presencia o ausencia.
- Test de esfuerzo: confirma o cuantifica coronariopatía, podría ser útil en arritmias inducidas por ejercicio.
- Holter de Arritmia
- Tilt Test: reservarse a pacientes con episodios sincopales recidivantes y poco indicativos de ser vasovagales y habiendo descartado otras causas.
Estudio neurológico:
- EEG: en paciente con historia de convulsiones, epilepsia o confusión post-evento.
- Imágenes cerebrales (TAC, RNM): principalmente en pacientes en que se detecta alguna focalización neurológica.
SIGNOS DE ALARMA en la evaluación de Síncope de origen cardiológico: Síncope relacionado con un ruido fuerte, sobresalto o stress emocional , Síncope durante el ejercicio físico o natación ,Síncope sin pródromo, en cama o durmiendo, precedido de precordalgia o palpitaciones , Historia familiar de muerte súbita en menores de 35 años.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la causa del síncope. Una vez realizada la identificación de la causa y de los mecanismos del síncope es imprescindible realizar una estratificación del riesgo.
Recomendaciones de hospitalización:
– Pacientes ancianos: mayor prevalencia de cardiopatía, enfermedades pulmonares, metabólicas y polifarmacia.
– Antecedentes de patología cardiovascular o en los pacientes en que se sospecha.
Tratamiento Síncope vasovagal: se recomiendan medidas generales, como evitar desencadenantes (observación de sangre, expectativas de dolor, estrés, etc), hidratación e ingesta de sal adecuada. Ante síntomas prodrómicos sentarse con cabeza entre las rodillas, acostarse con pies levantados o realizar contracciones musculares isométricas. Generalmente con estas medidas basta. Tranquilizar y educar a la familia.
Tratamiento Síncope ortostático: se recomienda reducir el tratamiento antihipertensivo, hidratación adecuada y uso de medias compresivas.
Tratamiento Síncope de origen cardiovascular o neurológico: tratamiento de la causa subyacente.
Seguimiento
Derivar.
