Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Completo. Seguimiento Completo.
Aspectos esenciales
- Disentería es diarrea con mucosidad y/o sangre.
- La principal etiología es la infección invasora por Shigella.
- Ante paciente con disentería realizar historia y examen físico completo, tomar exámenes e iniciar rehidratación y antibiótico lo antes posible.
Caso clínico tipo
Lactante de 3 meses, RNPT, con antecedente de malnutrición y hogar con pésimas condiciones higiénicas. Hace 3 días con deposiciones líquidas, amarillo-verdosas, fétidas, escasa cantidad, muy frecuentes, con flemas y grumos sin sangre. Además, presenta compromiso sensorial, rechazo alimentario, febril y vómitos.
Definición
Diarrea con sangre moco o glóbulos blancos en las heces. Son de poco volumen y clínicamente se caracterizan por acompañarse presencia tenesmo, fiebre y dolor abdominal. En los niños, la disentería suele ser un signo de enteritis invasora, que conlleva el potencial riesgo de complicaciones graves e incluso fatales. Es baja la proporción de disenterías que no sean de origen infeccioso.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Epidemiología: 8-12% de diarreas en niños y representan aproximadamente el 15% de las muertes asociadas a diarrea. Las muertes ocurren con mayor frecuencia entre los 2 y 6 meses. La tasa de morbilidad es independiente del estado nutricional.
Etiología: Gran mayoría por infecciones bacterianas entéricas invasivas. Shigella es el agente que con más frecuencia se aísla en deposiciones. En Chile, S. sonnei y S. flexneri son las más frecuentes. Preferentemente en el verano, en niños entre 6 meses y 3 años.
Otros agentes son: E. coli enteroinvasora (ECEI) y enterohemorrágica (ECEH), Salmonella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.
En general, necesitan de bajas dosis infectantes y son altamente transmisibles.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Se puede asociar a dolor cólico, fiebre, cefalea, vómitos y estado tóxico.
Las manifestaciones clínicas de Shigella van desde infección asintomática, episodios autolimitados de diarrea acuosa o con sangre, hasta episodios fulminantes que lleva a la muerte en pocos días. Puede comenzar como diarrea acuosa que se hace disentérica a los 2 días. Las principales complicaciones de shigelosis son: Perforación intestinal, prolapso rectal, megacolon tóxico, convulsiones, bacteremia, síndrome hemolítico urémico (SHU) e hiponatremia prolongada. Una complicación importante de la disentería es la pérdida de peso y empeoramiento del estado nutricional.
Síndrome disentéricos por otras bacterias suelen ser de curso más benigno, autolimitadas de 2-5 días y sin la mayoría de las complicaciones nombradas. La excepción es el SHU por ECEH (serotipo O157).
Gran mayoría de los SDA no requieren estudio de laboratorio, pero ante síndrome disentérico se recomienda tomar: leucocitos fecales (etiología invasora), GSV y ELP (en deshidratación moderada a severa), hemograma, VHS, PCR (útiles en SHU), función renal (deshidratación severa) y coprocultivo (muy bajo rendimiento, S 40% y E 78%), cuyas indicaciones generales son: diarrea con sangre, diarrea que no cede con manejo habitual, diarrea prolongada en inmunosuprimidos y neonatos, diarrea asociada a SHU, antecedentes de viaje reciente.
Diagnóstico diferencial: Intususcepción, déficit de vitamina K en RN, Púrpura de Schölein- Henoch, EII, enterocolitis necrotizante, alergia alimentaria, etc.
Tratamiento
- En cuadros de diarrea el manejo consiste en: revenir la deshidratación (SRO 50-100 ml/kg peso en 4 hrs. Si vómito, esperar 10 min y continuar con lentitud) y corregirla (EV: SF o Ringer – 20-30 ml/kg peso en 20-30 min. Se puede repetir) si está instalada, mantener la alimentación, uso de antibióticos, probióticos, educación y prevención.
- Probióticos: En diarrea aguda la flora disminuye y los probióticos la reconstituyen, Lactobacillus (Biolactus ®) y Saccharomyces (Perenteryl ®). Acorta la diarrea por rotavirus y disminuyen en riesgo de diarrea asociada a ATB. Sin embargo NO hay evidencia de beneficio en diarrea bacteriana.
- Antibióticos: Utilidad comprobada en diarrea por Shigella y Campylobacter. Se limita su uso a: diarrea severa que no responde a medidas básicas, Sd. Disentérico, sospecha de cólera y en RN e inmunosuprimidos. Iniciar siempre con coprocultivo positivo, excepto en paciente grave. Iniciar en lo posible antes de 2 días.
- Para Shigelosis: Ciprofloxacino 30mg/kg/día c/12 hrs por 5 días. Cloranfenicol 50mg/kg/día c/6 hrs por 5 días.
- Para Campylobacter: Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 hrs por 5 días.
- Medicamentos contraindicados: Antieméticos, antiespasmódicos, antidiarreicos, adsorventes, antisecretores.
Seguimiento
La mayoría de los pacientes presentan mejoría sustancial después de dos días de iniciado el tratamiento. Completar el tratamiento antibiótico por 5 días y no requiere seguimiento especial. Los pacientes de alto riesgo (lactantes, desnutridos, deshidratados) y los que no responden a los dos días de tratamiento deben ser vigilados de cerca y decidir manejo hospitalizado y/o cambio de antibiótico.
Prevención: Fomento de lactancia materna, agua potable o hervida, evitar ingesta de alimentos de riesgo en niños (pollo, pescados, mariscos o vacuno crudo o mal cocido), lavado de manos al manipular alimentos, vacunas.
