Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Especifico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
Constituye un signo y no una patología en sí.
La población pediátrica es la más frecuentemente presenta estridor laríngeo.
Laringomalacia es la causa de estridor crónico más frecuente en el lactante y RN.
Caso clínico tipo
Consulta a Ud. una madre con su hijo de 12 meses porque siente que tiene un “ruido al respirar”, que lo siente desde que nació, a la anamnesis dirigida el llanto es sin disfonía, el estridor aumenta en decúbito dorsal o cuando el niño se alimenta. Al examen físico se constata estridor inspiratorio y no se encuentran signos de dificultad respiratoria.
Definición
Sonido agudo y monofónico al respirar originado por obstrucción de la corriente de aire en la vía aérea superior.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Traduce un fenómeno fisiopatológico obstructivo, pero no representa un diagnóstico por sí mismo, lo que obliga siempre a realizar un estudio etiológico. Orientación anatómica dependiendo de la fase del ciclo respiratorio que comprometa:
Estridor inspiratorio: alteración supraglótica o estructuras más altas como naso u orofaringe.
Estridor espiratorio: lesiones traqueales bajas o traqueobronquiales (intratorácicas).
Estridor bifásico: lesiones glóticas, subglóticas o traqueales altas.
Más frecuente en niños, debido a las características anatómicas de la vía aérea en este período.
Causas:
Congénitas: laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, hemangioma subglótico, estenosis subglótica congénita, membranas laríngeas, anillos vasculares.
Infecciosas: crup laríngeo, epiglotitis, bronquitis, amigdalitis severa, absceso retrofaríngeo.
Traumáticas: aspiración de cuerpo extraño, intubación prolongada.
Extralaríngeas: malformaciones cráneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto nasolagrimal, hipertrofia del anillo de Waldayer, etc.
Dentro de las causas congénitas, la más frecuente es la laringomalacia (estridor laríngeo congénito, 60-70%). Provoca estridor en el recién nacido y lactante menor. Existe una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace más evidente en la supraglotis, por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y los repliegues aritenoepiglóticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe (colapso), produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la glotis, colapsando la vía aérea. En general, el llanto es sin disfonía, el estridor aumenta en decúbito dorsal o cuando el niño se alimenta. El reflujo gastroesofágico puede exacerbar el síntoma en esta patología así como en otras causas de estridor. Más del 90% de los casos no requiere de ningún tratamiento. En un pequeño número se debe efectuar resección parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglóticos con cirugía convencional o con láser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostomía.
Diagnóstico
Anamnesis detallada. Considerar antecedentes perinatales y edad de inicio. Por lo general los trastornos congénitos (Ej. Laringomalacia) se presentan en las primeras semanas de vida. La aspiración de cuerpo extraño se empieza a ver desde los 6 meses de edad y es más frecuente en torno a los 2 – 3 años. Crup es más frecuente en niños entre 6 y 36 meses de edad y es muy raro en mayores de 6 años. Tener en cuenta además la velocidad de presentación. Un inicio abrupto y sin otra sintomatología hace sospechar aspiración de cuerpo extraño. Las reacciones alérgicas severas también tienen un inicio abrupto. Por otro lado estridor acompañado de fiebre, ronquera y otros síntomas respiratorios hace sospechar una causa infecciosa.
Examen físico. Lo primero es descartar si el paciente presenta obstrucción de la vía aérea. Si el paciente está estable y no requiere una intervención inmediata, entonces proceder a una exploración física completa.
Exámenes: Tomar exámenes de laboratorio si se sospecha causa infecciosa, radiografía de cuello si se sospecha absceso retrofaríngeo, crup o cuerpo extraño. La visualización de la vía aérea se realiza en estridor crónico o cuando se sospechen causas congénitas (por especialista).
Tratamiento
Manejo de la vía aérea en casos graves. Manejo de causas infecciosas (ver capítulo de laringitis). Las causas congénitas son de resorte del especialista, quien decidirá el tratamiento según la etiología. Para la laringomalacia, en un 90% no requerirá tratamiento (resolución espontánea ocurre antes de los 18 meses); el porcentaje restante, así como la estenosis subglótica congénita y las membranas laríngeas son de resolución quirúrgica.
Seguimiento
De responsabilidad del especialista, es importante en patologías como la laringomalacia y el hemangioma subglotico en los cuales se espera resolución espontánea.
