Nivel de manejo del médico general
Tema:Aspectos legales, éticos y administrativos del ejercicio de la profesión médica en Chile
Título: Principialismo: La aplicación de los principios bioéticos
1.Resumen
El desarrollo moderno de la ciencia y la medicina conlleva desafíos éticos impostergables. Exploraremos brevemente el desarrollo de la bioética en el siglo XX, desde la crisis ética en la experimentación hasta la configuración de la corriente bioeticista preponderante en la actualidad: el principialismo.
2.Cuerpo texto
Cada encuentro clínico entre un paciente y un médico tiene múltiples niveles de percepción y realidad. Esto significa, que cada uno de nosotros viene a estos encuentros con cierto “equipaje” consistente de nociones preconcebidas sobre el contexto y el significado de lo que está ocurriendo, como debería ser manejado y que desenlace debería tener.
Filosóficamente, la práctica de la medicina es la relación entre una persona que tiene una necesidad real o potencial (un paciente) y otra con las capacidades y el deseo de cuidar y/o curar (un médico). Así, los valores y las perspectivas de ambos deben ser resueltos para efectuar el resultado que se adapte a las expectativas de ambos. La preponderancia de la responsabilidad para asegurar esta resolución de valores, contexto y significado, y su integración a los aspectos científicos y médicos del cuidado. Acorde con esto, el facultativo necesita estar armado con sensibilidad y apertura para la dimensión ética de cada encuentro clínico, posee capacidades para resolver constructivamente las diferencias valóricas y ser lo suficientemente perceptivo para discernir cuando estos conflictos valóricos han sido resueltos (1).
En la historia temprana de la bioética moderna, ciertos ”principios” fueron invocados para proveer un armazón de guías generales que condensaban la moralidad hasta sus elementos centrales y les entregaban a los profesionales de diversas áreas un set de estándares morales fáciles de entender.
El debate sobre los principios de la bioética se inicia en el año 1974, cuando el Congreso de los Estados Unidos crea la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento, para identificar los principios éticos básicos que deben regir la investigación con seres humanos en la medicina y las ciencias de la conducta. Esto surge luego de las atrocidades cometidas en experimentación humana durante el siglo XX, particularmente motivado por el escándalo del experimento de Tuskegee en el cuál durante 40 años (1932 a 1972) se estudio la historia natural de la sífilis en sujetos de raza negra, incluso en tiempos en que la penicilina y sus espectaculares resultados en el tratamiento de dicha patología eran conocidos.
En 1978 los comisionados publican el «Informe Belmont», donde distinguen tres principios éticos básicos, por este orden: respeto por las personas, beneficencia y justicia. Pero el «Informe Belmont» sólo se refiere a las cuestiones éticas surgidas en el ámbito de la investigación clínica, y más concretamente en la experimentación con seres humanos. Tom L. Beauchamp, miembro de la Comisión Nacional, y James F. Childress, en su famoso libro Principios de ética biomédica (publicado por primera vez en 1979 y revisado en cuatro ocasiones), reformulan estos principios para ser aplicados a la ética asistencial (2).
Beauchamp y Childress usaron el término de “principios” para designar la normativa de conducta estándar más general, siendo desarrollados exclusivamente para la bioética médica. Ellos usaron cuatro principios como la base de reglas específicas para la atención de la salud y la ética de la investigación. Sin embargo, ni reglas ni juicios pueden ser deducidos directamente desde estos principios, porque interpretaciones adicionales, especificación, y balance entre ellos es necesario para formular políticas y decidir sobre los distintos casos.
Los principios de este marco de trabajo se agrupan en cuatro categorías generales: 1. El respeto a la autonomía, 2. No maleficencia, 3. La beneficencia, y 4. La justicia. La elección de estos cuatro principios morales como el marco para la toma de decisiones en el cuidado de la salud, deriva en parte de los roles tradicionales de nuestra profesión. Las obligaciones y virtudes del profesional de la salud han sido enmarcadas durante siglos por el compromiso de proporcionar atención médica, proteger a los pacientes del daño de la enfermedad, y producir beneficios que compensen cualquier mal introducido. Estas obligaciones han sido expresados a través de reglas de no maleficencia y beneficencia, y estos principios se construyeron en esta senda (3).
Principios bioéticos:
Existen cuatro (algunos creen que cinco) principios que deben ser entendidos y usados en el proceso de resolución de los conflictos valóricos. Dentro y entre estos principios, que exploraremos juntos, existirán conflictos; y estas circunstancias probaran la capacidad de resolución moral de los médicos, pacientes y la sociedad en general.
a.Autonomía:
El concepto de autonomía habla de la obligación positiva del médico para realzar la autonomía personal, o “poder personal” del paciente. Está basado en el principio del respeto a las personas, que nos dice que las personas individuales tienen el derecho a tomar sus propias decisiones y desarrollar su propio proyecto de vida. Esto se consigue en parte, aumentando la independencia del paciente a través de mejoras en la salud, así como la capacidad de toma de decisiones; es decir, educando a los pacientes para que tomen las decisiones correctas y eviten las equivocadas. En resumen, el rol del médico como profesor es primordial (1).
En el cuidado médico, esto se traduce en un mínimo operacionalizado como consentimiento informado: “No debes tratar a un paciente sin su consentimiento informado o el de su representante legal, salvo condiciones específicas”.
En orden de afirmar la autonomía, se debe realizar el esfuerzo para discutir las opciones de tratamiento con el paciente y documentarlas en la ficha clínica (4).
b.Beneficencia:
Este principio conlleva la obligación del médico para hacer lo mejor posible en aras de sus pacientes. Este valor tradicional de la medicina tiene un lado oscuro en el mundo moderno de la iluminación del consumidor y el activismo, por ejemplo, estas acciones pueden ser tomadas como excesivamente paternalistas y por lo tanto manipuladoras. Por favor tomar nota que la beneficencia puede estar en conflicto con la autonomía. Una capacidad moral central del facultativo, incluye la habilidad para discernir cuando uno u otro de estos principios debe ser el dominante; y generalmente el paciente es la fuente última (explícitamente o implícitamente) de esta elección.
c.No maleficencia:
Los médicos deben asumir la obligación de evitar realizar un mal. Los practicantes de la medicina tradicional están profundamente imbuidos con la advertencia “primum no nocere”, latín para “primero no dañar”, una de las ideas más antiguas en la historia de los códigos de ética profesional. La no maleficencia es el principio bioético en el reino de la moral que complementa el “no dañar” en el reino técnico de la práctica médica.
La diferencia entre la beneficencia y la no maleficencia cae en que el primero consiste en la demanda de un beneficio, en cambio el segundo significa el evitar dañar.
No es difícil imaginar que este principio puede entrar en conflicto con la beneficencia; por ejemplo, si los médicosno hacen nada paraevitar hacer daño, cosas buenascon riesgosaceptablespueden omitirse (1).
Cuando existe conflicto entre ambos principios, el principio de no maleficencia triunfa sobre el de beneficencia. Por ejemplo, aunque recolectar dos riñones sanos de un hombre casi, pero no del todo muerto, puede ayudar a dos pacientes en diálisis, no podemos hacerlo porque violaríamos el principio de no maleficencia al dañar al donador.
d.Justicia:
Es el principio que nos dice que distribuir bienes y servicios, incluyendo los médicos, debe ser de una forma justa.
La justicia tiene dos componentes que pueden frecuentemente estar en conflicto con el otro. La justicia individual habla del derecho o simplemente de lo que debemos hacer con pacientes individuales, asumiendo implícitamente que el bien mayor será realizado con la colección de actos justos individuales.
La justicia distributiva, por otro lado, habla sobre la obligación del médico para buscar el bien mayor para la población (o grupo), con la presunción implícita que más individuos prosperarán (en el sentido de buena salud) si el bienestar general de la comunidad es cubierta. El potencial deconflictos, especialmente en lo quese refiere a los intereses de pacientes individuales, es evidente. En efecto, disciplinas profesionales completasse organizan alrededor de talesdistinciones, como médicos independientesque sirven a pacientesindividuales, en contraste de la salud pública oespecialistasepidemiológicos. Las cuestiones de la justicia son importantes cuando se consideran la disponibilidad y asignación de recursos.
Sobre el principio de justicia en ética biomédica un autor especialmente relevante es Norman Daniels. Este autor nos dice que existe un conflicto de intereses entre los que precisan servicios de salud y los que soportan sus gastos, pero incluso en Estados Unidos, que no es un Estado de bienestar, se piensa que los cuidados de la salud deben distribuirse más igualitariamente que otros bienes. Daniels se pregunta qué tiene de especial el cuidado de la salud. Daniels entiende que la sociedad tiene la obligación de proteger la igualdad de oportunidades de todos sus miembros. Por eso hay que examinar las implicaciones que se siguen para las instituciones sanitarias, pues han de reformarse si no son capaces de garantizar esa igualdad de oportunidades, que viene potenciada por el acceso igualitario a los cuidados de la salud (5).
3.Conclusiones
El desarrollo del campo de la bioética sucede a una sería de graves conflictos dados en el contexto de la investigación científica, cuestionando los pilares éticos en los que la medicina se fundaba. El informe Belmont y el posterior desarrollo de sus conclusiones da lugar a una corriente bioética conocida como “principialismo”, la cuál si bien no es la única, es la más difundida metodología para el enfrentamiento de situaciónes de conflicto ético en el contexto de la atención de salud. Esta se basa en 4 “principios” básicos, los cuales deben ser sopesados y considerados cuidadosamente a la hora de tomar una decisión en este campo: autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia.
4.Bibliografía / Enlaces recomendados
- Beauchamp GR.The Application of Bioethical Principles to Resolve Conflicts in Values. JK Science Vol. I No.2, April- June 1999.
- Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento, “Informe Belmont de 30 de septiembre de 1978. Principios éticos y orientaciones para la protección de sujetos humanos en la experimentación”, en M. CASADO (con la colaboración de S. DaríoBergel, M. Dobernig, G. Figueroa Yáñez y A. Sánchez Urrutia): Las leyes de la bioética. Gedisa, Barcelona 2004, 85-111.
- Beauchamp TL. Principlism and Its Alleged Competitors. Kennedy Institute of Ethics Journal, Volume 5, Number 3, September 1995, pp. 181-198.
- Erlanger Medical Ethics Orientation Manual May 2002.
- N. DANIELS: Just Health Care. Cambridge University Press, Cambridge/Nueva York/Melburne 1985, 5ª reimpr. 1995.
