Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Especifico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Son las fracturas faciales más frecuentes. Corresponde al 50% de las fracturas maxilofaciales.
En un primer momento se debe estar atento a complicaciones como el hematoma septal, fístula de LCF.
El tratamiento definitivo es la reducción cerrada, hasta 2 semanas después.
Mal manejo lleva a consecuencias estéticas y funcionales.
Caso clínico tipo
Paciente consulta de madruga al servicio de urgencia luego de ser asaltado, relata haber recibido varios golpes de pies y puños. A la inspección se aprecia el tercio medio facial edematizado, leve desviación de la nariz y epistaxis. A la palpación esta resulta dolorosa, con presencia de un resalte óseo y movilidad anormal.
Definición
Es la “solución de continuidad” de las estructuras que conforman la pirámide nasal, la cual ocasiona daño estructural con consecuencias funcionales y/o estéticas. Puede afectar al puente nasal, pared lateral, y/o el tabique nasal.
Etiología – epidemiología – fisiopatología
Son las fracturas maxilofaciales más frecuentes, las causas más comunes son agresiones físicas, accidentes de tránsito, lesiones deportivas y caídas casuales. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Los tipos de traumatismo en orden de frecuencia son: lateral, frontal e inferior.
Lateral: Hundimiento de uno o ambos huesos. Desplazamiento de la pirámide. Desplazamiento y/o desviación septal. Laterorrinia.
Frontal: Fractura simple huesos propios. Aplanamiento nasal y ensanchamiento. Separación de huesos propios en línea media. Separación de cartílagos laterales de huesos propios. Fracturas asociadas.
Inferior: Fracturas septales y luxación cartílago cuadrangular.
El septum nasal es una zona con excelente irrigación y cicatrización. 1/3 superior rígido. 2/3 inferiores flexibles.
En niños siempre sospechar maltrato infantil
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico (y muchas veces evidente) frente al antecedente del trauma y la presencia de dolor, desviación, obstrucción respiratoria, epistaxis, resaltes o espículas óseas, laterorrinia, crepitación, fragmentos angulados, enfisema subcutáneo y el hundimiento de la pirámide ósea al realizar la palpación. Es importante consignar la forma nasal previa (pedir foto o carnet), mecanismo, alcohol, drogas y compromiso de conciencia.
Examen físico: Siempre realizar una especuloscopía nasal anterior para descartar un hematoma septal que debe ser drenado inmediatamente (masa dolorosa en la porción anteroinferior del septum) y para evaluar desviaciones antiguas o postraumáticas. En la inspección externa evaluar deformidad, hematomas, edema palpebral, hemorragia subconjuntival, asimetría facial y estrabismo.
Palpación: Movilidad nasal, crepitación, depresión, desplazamiento, dolor, enfisema subcutáneo, reborde orbitario y arcos zigomáticos. Son signos importantes de buscar la rinorraquia (indicadora de fistula de LCR), epistaxis persistente pese al taponamiento anterior (sugiere lesión de la arteria etmoidal anterior).
Radiología: Radiografías son de escasa utilidad ya que tiene muchos falsos positivos y negativos. Realizar Rx en proyecciones de Waters y Huesos propios bilateral (aspecto medico legal). Si se quiere descartar otras lesiones. Realizar TAC.
Tratamiento
Las intervenciones iniciales (luego del diagnóstico) van dirigidas a la búsqueda de complicaciones como el hematoma septal y fístula de LCR, control de la epistaxis, manejo del dolor y del proceso inflamatorio asociado. Si se presenta un hematoma septal se tiene 3 días como plazo máximo para manejo. Efectuar drenaje y administrar antibióticos.
Derivar a ORL para reducción de la fractura. La reducción debe realizarse posterior a la aparición del edema y puede diferirse dentro de los primeros 12 días en el adulto y dentro de la primera semana para niños.
Seguimiento
Por especialista. Es importante controlar la evolución de la fractura y de las posibles complicaciones. En general, el porcentaje de deformidad posterior al trauma es del 15 al 45%, y aumenta cuando se asocia a lesión de tabique nasal.
