Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- La midriasis es el elemento semiológico diferenciador entre un III par completo e incompleto.
- La principal causa de III par completo es un aneurisma de la carótida intracraneal.
- Requieren pronta derivación a especialista para descartar o confirmar causa.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente sexo masculino de 67 años con antecedentes HTA de larga data. Consulta por cuadro de diplopía y caída del párpado derecho. Al examen físico se constata la presencia de ptosis palpebral, exotropia y midriasis derecha.
DEFINICIÓN:
Este tema está circunscrito dentro de las parálisis oculomotoras, y se caracteriza por presentar compromiso motor principalmente (en caso de ser parálisis incompleta) o agregar midriasis (en caso de ser completo).
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
El III par craneal es responsable de la inervación del músculo elevador del párpado, recto medio, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y esfínter pupilar (fibras parasimpáticas que viajan a través de él). La parálisis de éste puede deberse a lesiones desde su origen en el núcleo oculomotor hasta los músculos extraoculares, las que podemos clasificar en 2 causas principales:
- Enfermedades vasculares: principalmente por DM 2 o HTA, que afectan la microvasculatura. En general son reversibles y afectan las fibras motoras. Generan una parálisis incompleta.
- Compresión extrínseca: La principal causa es la existencia de un aneurisma de la carótida intracraneal, luego tumores y finalmente inflamaciones intracraneales. Genera parálisis completa debido a que comprime las fibras parasimpáticas del nervio, que viajan por la periferia e inervan al constrictor de la pupila, generando midriasis permanente.
DIAGNÓSTICO:
Clínico, siendo un cuadro caracterizado por la presencia de: diplopia, ptosis palpebral, extrópia y midriasis. Este puede presentarse de forma súbita o progresiva dependiendo la causa del daño.
El compromiso motor (músculos elevador del párpado, recto superior, recto medio, recto inferior y oblicuo inferior) impide la movilidad normal del ojo ipsilateral, generando la diplopía y ptosis palpebral. Por predominio del músculo recto lateral (inervado por el VI par), ocurre la exotropia. La midriasis es el aspecto semiológico principal, el cual diferencia la parálisis completa de la incompleta. Por la distribución periférica de las fibras parasimpáticas en el III par, orienta probablemente a una causa compresiva (requiere rápida intervención).
Ante la presencia de dolor intenso, descrito por el paciente como “la peor cefalea de su vida”, sospechar en la presencia de una hemorragia subaracnoídea. Un dolor de menor intensidad puede orientar a alguna causa isquémica o compresiva la cual se diferenciará por la presencia de midriasis.
Esta patología requiere una pronta derivación al especialista para determinar causa y tratamiento.
TRATAMIENTO:
- Lágrimas artificiales para evitar queratitis por exposición.
- Ocluir ojo comprometido.
- Derivar a especialista.
SEGUIMIENTO:
Por especialista.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Andrew G Lee, MD (2017), Third cranial nerve (oculomotor nerve) palsy in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/third-cranial-nerve-oculomotor-nerve-palsy-in-adults?source=search_result&search=midriasis&selectedTitle=7~150#topicContent
