Nivel de conocimiento de médico genereal: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
– Casi siempre secundaria en menores
– Es más frecuente en adolescentes en los que la mayoría es esencial.
– Siempre se deben buscar causas reversibles de HTA.
– El diagnóstico requiere al menos 3 mediciones de PA.
– Tratamiento con cambios de estilo de vida (individual y familiar) y farmacológico.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 15 años de edad, consulta en policlínico por cefalea occipital al despertar. A la anamnesis dirigida, la madre, refiere antecedentes de dieta ricas en grasas, hábito sedentario, y antecedentes familiares de obesidad, diabetes, e HTA. Al examen físico, se evidencia un IMC de 30, y una presión arterial de 130/85 mmHg, sin otros hallazgos.
Definición
PAS y/o PAD >p95 para edad, género, talla y peso. Las cifras de PA por edad se clasifican en:
– Normotensión, con PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) <percentil 90(p90)
. Pre-hipertensión: PAS y/o PAD ≥ p90 , pero <p95, o adolescente con PA mayor o igual a 120/80
– Hipertensión arterial: PAS y/o PAD ≥p95, en por lo menos 3 mediciones. En esta última categoría se describen estadio 1: PAS y/o PAD entre p95 y p99 más 5 mmHg , y estadio 2: PAS y/o PAD ≥ 5 mmHg sobre el p99 + 5 mmHg.
– Actualmente hipertensión si PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg, en la última pauta de JNC 8 se refiere a que para los adultos > 60 años se podría manejar presiones de 150/90, pero esto aún no ha sido actualizado en la guía de hipertensión para nuestro país.
– En la guia chilena de HTA > 15 años (2010), se siguen considerando tres grupos de hipertensión:
1. PA 140-159/90-99 mmHg
2. PA 160-179/100-109 mmHg
3. PA ≥180/110 mmHg
– HTA de delantal blanco: ≥p95 con mediciones normales en la casa
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su prevalencia es baja (2%), pero aumenta con la edad, y mientras menor sea la edad, más frecuentemente es secundaria. En menores de 15 años, la mayoría (98%) son secundarias, y de éstos 70% de origen renal. Principalmente existen factores cardiovasculares y/o renales, que producen un aumento anormal de la presión sanguínea
Diagnóstico
I Objetivar el diagnóstico de hipertensión arterial.
1. Perfil de PA, que consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales de presión arterial en cada brazo, separados al menos 30 segundos, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores. Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o igual a 140/90 mmHg.
2. Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA): Permite su medición en un período prolongado, que habitualmente es 24 horas. (Como un holter de PA). Estudios han evidenciado sus ventajas en relación a la medición de presión arterial en el consultorio, tales como, mejor correlación con daño de órgano blanco, estrecha relación con eventos cardiovasculares, mayor exactitud en el control de presión arterial durante el tratamiento, por el mayor tiempo de control y el menor “efecto del delantal blanco”.
El rol del monitoreo ambulatorio de presión arterial en la sospecha de HTA, es confirmar el diagnóstico en las siguientes situaciones:
- Sospecha de hipertensión del «delantal blanco».
- Hipertensión episódica.
- Disfunción autonómica.
- Otras utilidades del MAPA se aplican en el seguimiento de HTA:
a- Aparente resistencia a tratamiento farmacológico.
b- Síntomas de hipotensión arterial en pacientes con terapia antihipertensiva.
II. Evaluación clínica integral
Una vez confirmado el diagnóstico de hipertensión arterial, corresponde realizar una evaluación clínica integreal, buscando otros factores de riesgo cardiovascular, posible daño a órgano blanco o comorbilidades
1. Anamnesis y examen físico.
A. Medición de: – Presión arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presión para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones (decúbito/de pie o sentado/de pie). – Pulso – Peso, estatura – Cálculo de índice de masa corporal. – Circunferencia de cintura
B. Solicitud de exámenes básicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmática, examen completo de orina, RAC, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y electrocardiograma.
III. Descartar causa secundaria de HTA (para estudio y manejo por especialista)
1) Al momento del diagnóstico sospechar HTA secundaria si existen las siguientes claves.
– Comienzo < 30 ó > 55 años
– PA ≥ 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusión orgánica.
– HTA resistente.
2) Durante el seguimiento sospechar HTA secundaria si aparecen las siguientes claves.
– Hipertensión refractaria a tres drogas, una de ellas un diurético.
– Elevación importante y persistente de la PA sobre valores previamente estables.
– Hiperaldosteronismo primario: hipokalemia bajo 3,8 meq/l en pacientes que usan diuréticos en dosis habituales
– Enf renovascular: Elevación de creatininemia en relación al uso de IECA o ARA II, historia de episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables.
Posibles causas: Enfermedad renovascular (sospechar en caso de atrofia renal unilateral (diferencia >1.5 cm), presencia de soplos abdominales, aumendo de creatinina con uso de IECA o ARA II, episodios de EPA o IC descompensada inexplicables, enfermedad vascular difusa); Nefropatía (sospechar en caso de crea y uremia elevada, riñones aumentados de tamaño, examen de orina alterado); Uso de anticonceptivos orales; Feocromocitoma (Sospechar en caso de elevaciones paroxísticas de PA, triada (cefalea pulsatil, sudoración y palpitaciones), masa suprarenal); Aldosteronismo primario (sospecha en presencia de hipokalemia no inducida, masa suprarenal, HTA resistente a tto); Cushing; Apnea obstructiva del sueño (Típico somnoliencia diurna, cansancio); Coartación aórtica; Hipotiroidismo.
Tratamiento
Va a depender del riesgo cardiovascular asociado que tenga el paciente, calculado según el consenso 2014 minsal:
1. ECV ateroesclerótica documentada: IAM, angina estable/inestable, antecedente de angioplastía y/o bypass aorto-coronario, ACV o AIT, enfermedad aórtica ateroesclerótica, EAP. 2. HTA refractaria: no se logra la meta de PA con el uso de ≥3 fármacos antihipertensivos en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético, o el paciente logra la meta con ≥ 4 o más fármacos antihipertensivos.
3. Síndrome metabólico definido por la presencia de ≥3 criterios: CC ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres, PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos, TG ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes, HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en mujeres, glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento
A continuación, el flujograma de la guia minsal 2010 de HTA para personas de 15 años o mas:
1. Corrección de factores de riesgo modificables:
– Dieta y ejercicio: Ejercicios aeróbicos, durante 30 – 60 minutos, 3 a 5 veces a la semana, alimentación hipocalórica.
– Disminuir ingesta de sal a < 6 g/diarios
– Disminuir el consumo de OH, café y tábaco.
– Normalizar peso
2 Farmacológico: diuréticos, IECA, ARAII, betabloqueadores, vasodilatadores, y bloqueadores de canales de calcio. En la pauta de JNC 8 se refiere a fármacos de primera línea a IECA, ARA II, Bloqueadores de canales ded calcio o un diurético tiazídico.
a). En caso de PA 140-159 / 90-99 mmHg y riesgo cardiovascular bajo/moderado: Iniciar monoterapia en bajas dosis, de no conseguir el objetivo, se puede utilizar el mismo fármaco en dosis plena o agregar un nuevo fármaco en dosis baja. Si aún así no logra normotensión, se puede agregar un tercer fármaco en dosis plena. Sobre esto, se considera hipertensión refractaria y debe derivar a especialista. (siempre y cuando uno de ellos sea un diurético tiazídico, sino deben ser cuatro fármacos a dosis plena).
b) En caso de PA ≥ 160/100 mmHg RCV alto/muy alto.(En la última guía 2014 no existe RCV muy alto, sólo alto): Iniciar con dos fármacos a dosis bajas. Si con esto no logra normontensión, se pueden subir ambos fármacos a dosis plenas, o iniciar un tercer fármaco a dosis bajas. De no cumplir aún así con la normotensión, se pueden usar los tres fármacos a dosis plenas. Sobre esto es considerado hipertensión refractaria y se debe derivar a especialista. (siempre y cuando uno de ellos sea un diurético tiazídico, sino deben ser cuatro fármacos a dosis plena).
¿Cómo elegir el fármaco? En la última actualización del JNC 8, se sugiere que se puede utilizar cualquiera de los siguientes como primera línea (ARA II, IECA, bloq Ca o diurético tiaziídico), sin embargo, en la guía minsal 2010 de HTA se continúa con el siguiente esquema:
Dosis de fármacos más utlizados:
Enalapril: 0.08-0.6 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 40 mg/día. Generalmente se comienza con 10 mg diarios.
Losartán: 0.7-1.4 mg/kg/día cada 24 hrs. Dosis máxima 100 mg/día. Generalmente se comienza con 50 mg diarios
Carvedilol: 0.08-1 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 50 mg/día
Nifedipino retard: 0.25-3 mg/kg/día cada 12-24 hrs. Dosis máxima 120 mg/día. Generalmente se comienza con 20 mg diarios
Hidroclorotiazida: 1-3 mg/kg/día cada 24 hrs. Dosis máxima 50 mg/día. Generalmente se parte con 12.5 – 25 mg diarios
3. Tratamientos adyuvantes
– Aspirina: En dosis bajas a la terapia en pacientes hipertensos con eventos CV previos o RCV alto o muy alto, siempre que no exista riesgo de sangrado. Iniciar el tratamiento con AAS en pacientes hipertensos después de alcanzar la normotensión. Permite minimizar el riesgo de ECV hemorrágica.
– Estatinas: En todo hipertenso con enfermedad cardiovascular establecida, DM, RCV,iniciar tratamiento con estatinas
Seguimiento
Derivar a Nefrología Infantil en caso de ser un niño.
En caso de adultos con hipertensión esencial el seguimiento corresponde al médico general, a menos que se trate de un caso de hipertensión refractaria.
