Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪La infección por HPV es requisito necesario para el desarrollo de lesiones pre-invasoras del cérvix.
▪Son asintomáticas, por lo que el PAP como tamizaje es fundamental.
▪Todo PAP informado como alterado debe ser derivado para realizar colposcopía y biopsia.
Caso clínico tipo
Mujer de 30 años acude a control con resultado de PAP, que informa LIE de bajo grado, con esto usted lo deriva a unidad de patología cervical, donde realizan colposcopía más biopsia. Esta arroja como resultado LIE de alto grado, en esta unidad deciden realizar cono con asa.
Definición
Alteraciones morfológicas del epitelio escamo-columnar del cérvix uterino y de la diferenciación de las células que lo componen. Se considera un precursor del cáncer cervico-uterino invasor.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: Incidencia variable, aproximadamente 14 / 1.000 habitantes. En Chile es la 4° causa de muerte por cáncer en la mujer.
Etiología: Factores de riesgo: pacientes en edad media, sexualmente activas, elevado número de parejas sexuales, inicio precoz de vida sexual, tabaquismo, bajo nivel socioeconómico, déficit nutricional, usuarias de anticonceptivos orales, historia de enfermedades de transmisión sexual e infección por VIH. La infección por virus papiloma humano (HPV) tiene un rol fundamental, con los tipos 6-11-16-18 principalmente.
Fisiopatología: Se clasificó tradicionalmente como NIE I (displasia leve y compromiso del epitelio basal), II y III (alto grado de displasia y ocupa todo el espesor del epitelio). Esto ha cambiado y ahora se utiliza LIE de bajo grado, HPV 6-11-12 (infección por HPV y NIE I) y de alto grado, HPV 16-18 (NIE II y III); esto según probabilidad de evolución a Cáncer cervico-uterino. Las lesiones de alto grado son las con mayor potencialidad de progresar a una lesión invasora y para ello se requiere que transcurran varios años.
Diagnóstico
Son lesiones poco sintomáticas por lo que el screening es lo más importante. El programa Garantías explícitas en Salud (GES), garantiza cada 3 años un PAP (sensibilidad 58% y especificidad 68%) a todas las mujeres entre 24 y 65 años. Con esto solo se efectúa la sospecha diagnóstica.
Todo PAP alterado debe ser derivado a que se realice repetición de PAP, colposcopía más biopsia y actualmente determinación DNA para HPV (Test de VPH). Para que la muestra sea suficiente debe de contener células de exo y endocervix.
Tratamiento
Este depende del resultado de la biopsia.
– En caso de lesión de bajo grado, se puede realizar Crioterapia o Diatermocoagulación (procedimientos ablativos).
– Si se confirma LIE de alto grado se debe realizar Conización con asa Leep (procedimiento excisional). También se puede realizar Histerectomía como alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado, con patologías asociadas (miomas uterinos por ejemplo); considerar en mujeres sin deseo de paridad futura o con paridad cumplida.
Seguimiento[
Cada 3 meses el primer año, luego anual con PAP. Dos controles negativos, continúa control cada 3 años.
Bibliografía:
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaCU.pdf
