Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
- La complicación más frecuente de la cateterización es la infección.
- Causa más frecuente de bacteriemia nosocomial primaria es infección de CVC.
Caso clínico tipo
Paciente masculino, de 69 años, con ERC en HD por CVC transitorio instalado hace 3 meses. Refiere síndrome febril, calofríos, hipotensión e importante CEG durante la diálisis.
Definición
Infección del tracto sanguíneo (ITS) por catéter venoso central (CVC) se define ante la presencia de bacteriemia o fungemia cuyo origen es el CVC.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Alrededor de la mitad de las infecciones nosocomiales torrente sanguíneo se producen en las unidades de cuidados intensivos, y la mayoría están asociados con la presencia de un dispositivo intravascular.
Fuentes de origen de infección del catéter: la colonización de la piel, la contaminación intraluminal, la siembra secundaria de una infección del torrente sanguíneo y la contaminación del líquido de infusión (raro).
La flora de la piel es probablemente la fuente más importante de infección del catéter intravascular. Por lo tanto, los estafilococos coagulasa-negativos y Staphylococcus aureus, son las cepas más comunes de las infecciones nosocomiales torrente sanguíneo
Diagnóstico
Se sospecha en pacientes con catéter que presentan fiebre y calofríos. También pueden presentar hipotensión, confusión, hiperventilación, nauseas y vómitos. Algunos pacientes presentan inflamación o pus en sitio de catéter.
Disfunción del catéter: Sospecharlo en pacientes que presentan estos signos abruptamente luego de infusión de medicamentos por el catéter infectado o intradiálisis.
Importante es evaluar otros focos infecciosos que puedan explicar el cuadro o estar de manera concomitante. Junto al cuadro clínico se debe documentar la infección con hemocultivos (HC). Si se decide dejar el catéter se solicitan HC por tiempo diferencial (HC automatizado 10 cc periféricos más 10 cc del lumen de CVC). Es positivo si existe una diferencia en detección de la positividad de 2 horas en favor de la muestra tomada a través del CVC. Otra alternativa son los HC cuantitativos donde se requiere muestra en jeringa de 2 cc del lumen del catéter más jeringa de punción periférica más 2 HC periféricos. Se considera positivo si existe una relación 3/1 en favor del HC tomado a través de un lumen del CVC v/s los HC periféricos. En caso de retiro del catéter se envía la punta a cultivo más 2 HC periféricos. Es positivo si la punta del catéter tiene el mismo agente de los HC periféricos.
Tratamiento
– Retiro del catéter: Tras el diagnóstico de la infección relacionada con el catéter, su retirada es adecuada en el contexto de una sepsis severa, inestabilidad hemodinámica, tromboflebitis supurativa, endocarditis, bacteriemia persistente después de 72 horas de tratamiento antibiótico al cual el organismo es susceptible.
– Antibiótico: Se inicia terapia empírica para cocáceas positivas con vancomicina, luego ajustar según cultivos y antibiograma.
En general, la terapia antibiótica sistémica no es necesaria en las siguientes circunstancias:
● Cultivo de la punta del catéter positivo en ausencia de signos clínicos de infección
● Hemocultivos positivos obtenidos a través de un catéter con cultivos negativos a través de una vena periférica
● Flebitis en ausencia de infección
Seguimiento
Bacteriemia o fiebre persistente implica el estudio de complicaciones (trombosis séptica, endocarditis bacteriana, osteomielitis).
Bibliografía
