Infecciones asociadas a catéteres vasculares

Introducción breve

La infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central (ITS/CVC) constituye una de las complicaciones más frecuentes y graves relacionadas con la atención en salud, especialmente en pacientes hospitalizados y en aquellos con dispositivos intravasculares de uso prolongado. El uso de catéteres venosos centrales (CVC) es indispensable en múltiples escenarios clínicos, como la administración de fármacos, nutrición parenteral, monitoreo hemodinámico, terapia de reemplazo renal e incluso en dispositivos para quimioterapia. Sin embargo, su presencia incrementa de manera significativa el riesgo de bacteriemia, con impacto directo en la morbimortalidad, los días de hospitalización y los costos en salud.

Desde el punto de vista del médico general, el rol fundamental se centra en la sospecha clínica precoz, el inicio oportuno del tratamiento empírico, y la derivación adecuada para manejo de especialista en Unidades de Paciente Crítico generalmente, dado el potencial de evolución hacia sepsis, shock séptico y complicaciones infecciosas a distancia como endocarditis o trombosis séptica.

Epidemiología

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a dispositivos intravasculares representan una de las principales causas de infecciones nosocomiales. Se estima que alrededor del 50% de las ITS nosocomiales ocurren en unidades de cuidados intensivos (UCI), y la gran mayoría se encuentran asociadas al uso de catéteres intravasculares, particularmente CVC.

La ITS/CVC es la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial. La incidencia varía según el tipo de catéter, el sitio de inserción, la duración del uso y las características del paciente. Los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, especialmente aquellos portadores de CVC transitorios o tunelizados, presentan un riesgo significativamente mayor comparado con pacientes con fístulas arteriovenosas.

Factores de riesgo relevantes incluyen:

• Uso prolongado del catéter (>7–10 días)

• Catéteres no tunelizados

• Inserción en vena femoral

• Técnica de inserción no estéril

• Inmunosupresión

• Desnutrición

• Hospitalización prolongada

• Hemodiálisis crónica por CVC

Presentación clínica

La ITS/CVC debe sospecharse en todo paciente portador de un catéter intravascular que presenta síndrome febril sin foco evidente, especialmente cuando los síntomas se relacionan temporalmente con el uso del dispositivo.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen:

• Fiebre y escalofríos

• Escalofríos intensos durante la infusión o intradiálisis

• Hipotensión arterial

• Compromiso del estado general 

• Taquicardia, taquipnea

• Delirium en adultos mayores

• Náuseas y vómitos

En algunos casos pueden observarse signos locales en el sitio de inserción del catéter, como:

• Eritema

• Dolor

• Induración

• Secreción purulenta

Un elemento clínico relevante es la disfunción del catéter, la cual debe sospecharse cuando los síntomas sistémicos aparecen de forma abrupta tras la administración de fármacos o durante la hemodiálisis, lo que sugiere liberación bacteriana desde un biofilm intraluminal.

Es fundamental descartar de manera sistemática otros focos infecciosos concomitantes, como neumonía, infección urinaria, infecciones de piel y tejidos blandos o infecciones intraabdominales.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico de ITS/CVC combina criterios clínicos y microbiológicos. La confirmación requiere demostrar bacteriemia cuyo origen sea el catéter.

Hemocultivos

Ante la sospecha clínica, deben obtenerse hemocultivos (HC) antes del inicio de antibióticos, siempre que la condición clínica lo permita.

Estrategias diagnósticas:

1. Hemocultivos por tiempo diferencial de positividad (DTP)

   • Se obtienen HC simultáneos:

     • 10 mL por punción venosa periférica

     • 10 mL desde uno o más lúmenes del CVC

   • El diagnóstico es positivo si el HC obtenido desde el CVC se vuelve positivo ≥2 horas antes que el periférico. Este actualmente es el método más utilizado para el diagnóstico. 

2. Hemocultivos cuantitativos

   • Se obtiene muestra desde el lumen del catéter y muestra periférica.

   • Se considera diagnóstico si existe una relación ≥3:1 de unidades formadoras de colonias a favor del cultivo del CVC.

3. Cultivo de la punta del catéter

   • Indicado cuando se decide retirar el catéter. 

   • Se considera diagnóstico cuando el mismo microorganismo crece en la punta del catéter y en al menos un HC periférico. Método en desuso. 

La etiología más frecuente corresponde a la flora cutánea:

• Staphylococcus coagulasa negativos

• Staphylococcus aureus

Otros patógenos incluyen bacilos gramnegativos (Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa), Enterococcus spp. y Candida spp.

Manejo habitual 

Retiro del catéter

El retiro del CVC es una decisión crítica y debe realizarse de forma inmediata en las siguientes situaciones:

• Sepsis grave o shock séptico

• Inestabilidad hemodinámica

• Bacteriemia persistente >72 horas pese a antibiótico adecuado

• Endocarditis infecciosa

• Tromboflebitis supurativa

• Infección por Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. o Candida spp. (en la mayoría de los casos)

Tratamiento antibiótico empírico

Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico de forma precoz tras la toma de HC.

• Cobertura inicial recomendada:

  • Vancomicina IV (cobertura para cocos grampositivos resistentes, incluyendo MRSA)

La cobertura para gramnegativos se evalúa según gravedad clínica, epidemiología local y factores de riesgo individuales.

Posteriormente, el tratamiento debe ajustarse según:

• Identificación del microorganismo

• Sensibilidad antimicrobiana

• Evolución clínica

Situaciones donde NO se requiere ATB sistémico

• Cultivo positivo de la punta del catéter sin signos clínicos de infección

• HC positivos solo desde el catéter con HC periféricos negativos

• Flebitis no infecciosa

La duración del tratamiento antibiótico suele ser:

• 5–7 días en infecciones no complicadas

• 14 días o más en bacteriemia complicada

• ≥4–6 semanas en endocarditis u osteomielitis

Indicaciones de estudio ecocardiográfico

El ecocardiograma es fundamental para descartar endocarditis infecciosa, una de las complicaciones más graves de la ITS/CVC.

Indicaciones de ecocardiografía (preferentemente transesofágica):

• Bacteriemia persistente >72 horas

• Infección por Staphylococcus aureus

• Presencia de prótesis valvulares

• Soplo cardíaco nuevo

• Signos de embolia séptica

• Pacientes en hemodiálisis crónica

• Evidencia de complicaciones metastásicas

La ecocardiografía transesofágica tiene mayor sensibilidad que la transtorácica y es el método de elección cuando existe alta sospecha clínica.

Bibliografía

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