Tuberculosis Pulmonar (Fracaso al tratamiento)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Representa el 1% de los enfermos que inician tratamiento.
• Se considera fracaso al tratamiento primario a todo paciente que: Mantiene baciloscopías positivas hasta el 4to mes de tratamiento, o que después de un período de negativización transitoria de dos meses reaparece baciloscopía positiva por dos meses consecutivos.
• El fracaso debe confirmarse por cultivo + estudio de susceptibilidad.
• Las drogas utilizadas en el esquema inicial son: Kanamicina, Moxifloxacino, Etionamida, Pirazinamida y Etambutol (KMEtZ). Por al menos 4 meses.
• El esquema de continuación utiliza las mismas drogas, excepto Kanamicina, a las mismas dosis por al menos 12 meses.

Caso clínico tipo

Paciente que pese al tratamiento no recupera peso, ni hay mejora en la radiografía de tórax, y se asocia con persistencia de baciloscopías positivas o positivización de estas luego de un periodo negativo.

Definición

Paciente que pese a tratamiento adecuado contra tuberculosis, persiste con exámenes positivos, o estos se vuelven a hacer positivos, luego de un periodo de negativización.

Tuberculosis Multidrogorresistente: M. Tuberculosis que presenta resistencia simultánea a Isoniacida y Rifampicina, los medicamentos antituberculosos más efectivos, y posiblemente a otros agentes adicionales.

 Etiología-epidemiología-fisiopatología

Del 100 % de los enfermos que iniciaron tratamiento antituberculoso, el 1% entró dentro de la definición de fracaso, según las estadísticas del país entre 2003 – 2006, el año 2013 solo un 0,4% correspondió a fracaso de tratamiento, Se asocia a multiresistencia de los agentes empleados en el esquema de tratamiento, desde el año 2014 comienza a regir una nueva Norma Técnica del Programa de Tuberculosis la cual indica la realización de vigilancia universal de la resistencia a los fármacos antituberculosos, a todos los casos de TBC confirmados mediante cultivo se les realizará un estudio inicial de susceptibilidad a los medicamentos, además de aquellos pacientes que fracasen con el esquema primario. El año 2014 en Chile se presentaron 15 casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR). La mayoría de los TB-MDR sería secundario a un uso inadecuado de los fármacos.

Diagnóstico

Todo paciente que:

1. Mantiene cultivos de baciloscopía positivas hasta el 4to mes de tratamiento.
2. Después de un período de negativización transitoria de dos meses reaparece baciloscopía positiva por dos meses consecutivos.

Clínicamente tienen una presentación comparable a aquellos pacientes que desarrollan una TBC sensible a tratamiento. Existen predictores que nos pueden hacer sospechar aquellos pacientes que podrían desarrollar resistencia a las drogas antiTBC y fracaso al esquema habitual, entre los que destacan un episodio previo de TBC tratado, clínica o signos radiográficos persistentes o progresivos durante la terapia, residir o viajar a un país con alta prevalencia de resistencia a fármacos anti TBC, exposición a un individuo que tuvo o se sospecha una TB-MDR, etc.

El fracaso siempre debe confirmarse por cultivo.

Tratamiento

Para aquellos pacientes en los que el Estudio de Susceptibilidad confirme que el paciente presenta una Tuberculosis Multidrogorresistente deberán ser tratados con medicamentos de segunda línea los cuales son menos eficaces, con menor poder esterilizante, requiriendo un tratamiento más prolongado en base al siguiente esquema:

Toda prescripción de esquema de retratamiento deberá ser comunicada de inmediato por correo electrónico al Nivel Central del Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET), a través de la ficha de notificación de pacientes con tuberculosis multirresistentes (TB-MDR), para la solicitud de fármacos de 2da línea, a la cual se debe anexar el estudio de susceptibilidad a todas las drogas empleadas.

Esquema Normado de Retratamiento para enfermos de 45 a 70 Kg de peso.

(Ajustar en pacientes con peso inferior a 45 kg, o mayor a 70 kg)

(*) 500 mg. en pacientes mayores a 50 años.

Fase inicial:

1. Esquema: KMEtZe

• Kanamicina
• Moxifloxacino
• Etionamida
• Pirazinamida
• Etambutol

1. Duración: Al menos 4 meses.
2. Tratamiento

• Pacientes ambulatorios: Lunes a viernes.
• Pacientes hospitalizados: Lunes a domingo.

Fase de continuación:

1. Esquema: MEtZE, en las mismas dosis que en fase inicial.
2. Duración: Por lo menos 6 meses después denegativizado el cultivo en dos muestras mensuales consecutivas, con una duración total del tratamiento que no podrá ser menor de 1 año.
3. Tratamiento

• Pacientes ambulatorios: Lunes a viernes.
• Pacientes hospitalizados: Lunes a domingo.

Cuando el estudio inicial de susceptibilidad demuestre resistencia a pirazinamida o etambutol, se debe consultar con el Nivel Central del PROCET la posibilidad de cambiar el esquema de retratamiento.

Cirugía de resección pulmonar: Para pacientes con TB-MDR que cumplan los siguientes requisitos:

1. Lesiones localizadas
2. Buena reserva cardiopulmonar
3. Falta de  un número suficiente de fármacos efectivos que aseguren que se dispone de un esquema curativo.

Seguimiento

Todos los pacientes con diagnóstico de TBMDR deben ser derivados a Nivel Secundario. El control del retratamiento se debe realizar (baciloscopía + cultivo) mensualmente hasta el término del tratamiento. Persistencia de baciloscopías positivas al 6º mes o su reaparición con resultado positivo en cualquier control posterior constituye sospecha de fracaso de retratamiento, el cual debe ser confirmado por cultivo y enviar a nuevo estudio de sesceptibilidad.

Bibliografia

Normas técnicas para el control y la eliminación de la Tuberculosis. Programa Nacional para el Control y la Eliminación de la Tuberculosis. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades. MINSAL Gobierno de Chile 2014.

Tuberculosis. Informe de Situación Chile 2014. Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis. Departamento de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. MINSAL Gobierno de Chile 2015.

Schluger N., Heysell S., Friedland G.. Treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis in adults. UpToDate Oct 2017