Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer.
▪La mamografía es el método de screening de elección, indicado desde los 50 años en la población general.
▪Si se detectan factores de riesgo en la paciente, se recomienda iniciar screening desde los 40 años.
▪La clasificación BIRADS define conducta frente a los hallazgos en la mamografía.
▪El principal factor de mal pronóstico es el extenso compromiso de ganglios.
▪El estudio de receptores estrogénicos es un importante blanco terapéutico actualmente.
Caso clínico tipo
Mujer de 38 años presenta hace 2 meses un aumento de volumen en la mama izquierda que ha crecido en el tiempo. Al examen encuentra una masa de 2×4 cm indurada con retracción del pezón. Solicita una Mamografía que evidencia una lesión BIRADS 4. En base a lo anterior la envía a especialista para biopsia core.
Definición
Tumor maligno de la mama caracterizado por el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos y lobulillos mamarios, con capacidad de diseminación a otros tejidos.
Epidemiología – Factores de riesgo
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente y la principal causa de muerte en las mujeres a nivel global. Es una enfermedad que se presenta principalmente entre los 45 y 65 años, con una edad promedio de 60 años; sin embargo en el último tiempo la incidencia ha aumentado de manera importante en grupos etarios menores de 40 años. Después de los 75 años la incidencia baja exponencialmente. En Chile la incidencia es cercana a los 30 nuevos casos por 100.000 habitantes; con una mortalidad estimada de 16 por 100.000 habitantes.
En la actualidad, se han identificado múltiples factores de riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres sanas, permitiendo identificar a las pacientes de más alto riesgo y diseñar estrategias de prevención de acuerdo a ello. Estos factores de riesgo se pueden clasificar en categorías en relación al riesgo de la población general:
- – Riesgo moderado (2 veces el riesgo de población general): Edad sobre 60 años; antecedente personal de enfermedad mamaria benigna proliferativa, edad reproductiva prolongada, uso de TRH en la menopausia, sobrepeso en la menopausia y alcoholismo.
- – Riesgo alto (3 a 10 veces el riesgo poblacional): Antecedente de cáncer de mama en familiares de primer grado; antecedente personal de lesiones histológicas de alto riesgo; antecedente personal de cáncer de mama.
- – Riesgo muy alto (más de 10 veces el riesgo poblacional): mutaciones de BRCA 1 y BRCA 2; antecedente de radioterapia torácica antes de los 30 años.
Diagnóstico
El inicio de la enfermedad suele ser asintomático. En un 80% de los casos la primera manifestación es un tumor o induración; característicamente como un nódulo duro, irregular, adherido a los planos contiguos. La localización más frecuente es en el cuadrante superoexterno de la mama, donde se concentra la mayor parte del tejido glandular. En etapas avanzadas puede estar adherido al plano superficial, comprometiendo el complejo areola-pezón, y la piel de la mama, manifestándose con retracciones, edema, eritema y ulceraciones
Debido a la ausencia de síntomas en las etapas iniciales del cáncer de mama, la mayoría de los casos diagnosticados son resultado de una mamografía de screening alterada en los controles de los pacientes. El rol de los diferentes estudios para el cáncer de mama se detalla a continuación:
Mamografía: Es el método de screening de elección e imprescindible en el diagnóstico precoz de cáncer de mama. El rendimiento de este estudio es mayor desde los 35 años en adelante debido a la disminución de la densidad del tejido mamario. La indicación de desde cuándo hacer la mamografía es un aspecto que se mantiene en constante debate. En Chile en MINSAL recomienda:
- – Realizar mamografía de screening cada 2 años a todas las mujeres entre los 50 y 74 años de edad (GES cubre las mamografías entre los 50 y 54 años).
- – Identificar las pacientes con factores de riesgo para comenzar con el screening precozmente, preferentemente a los 40 años.
La evaluación de la mamografía, así como la conducta a tomar de acuerdo a los hallazgos, se basa en la clasificación BIRADS, que determina la probabilidad de que una lesión sea maligna según los hallazgos en el examen (ver tabla 1). Se consideran signos radiológicos de posible malignidad: nódulos densos de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada; densidades focales asimétricas o pérdida de la arquitectura glandular; o microcalficiaciones agrupadas (más de 5 generalmente), irregulares, de distinta densidad, lineales o ramificadas. Las microcalcificaciones son el signo más precoz de malignidad en la mamografía.
Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.
Tabla 1. Clasificación BIRADS.
Ecotomografía mamaria: El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. Se informa también utilizando la clasificación BIRADS adaptada para ecotomografía.
Resonancia nuclear: Su indicación fundamental es frente a la sospecha de multifocalidad, de recidivas en cicatriz de mastectomía, y los carcinomas ocultos.
Una vez confirmada la sospecha de cáncer de mama, se deben derivar los casos a la Unidad de Patología de mama correspondiente para continuar con el estudio cito-histológico. Los casos sospechosos corresponden a:
- – Exámen físico compatible con cáncer de mama.
- – Mamografía sospechosa BIRADS 4-5
- – Ecotmografía mamaria sospechosa BIRADS 4-5
Punción con aguja fina: La punción con aguja fina es un procedimiento barato, y fácil de realizar en cualquier box de atención. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a citología. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
Biopsia Histológica con aguja gruesa: La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.
Biopsia Quirúrgica abierta: La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
El cáncer de mama tiene una diseminación principalmente por vía linfática, los grupos ganglionares más frecuentemente comprometidos son axilares ipsilaterales, los de la cadena mamaria interna, y supraclaviculares. Los sitios principales de metástasis son pulmonares (más frecuente), hepáticas (mediante extensión local linfática), ósea (principalmente pelvis y columna) y SNC.
Tratamiento
Por especialista. Dependerá del estadio usando la clasificación TNM, pero para estadios iniciales la cirugía puede ser resolutiva. El objetivo es realizar una resección completa del tumor primario con márgenes negativos para reducir el riesgo de recurrencias locales.
Tratamiento adyuvante será indicado para manejar enfermedad micrometastásica. Dentro de estas estrategias se incluye la radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y algunos agentes biológicos.
Uso de tamoxifeno puede ser indicado en pacientes pre o postmenopáusicas con elevado riesgo de desarrollar cáncer de mama. Tamoxifeno 20 mg c/día por 5 años.
Factores de mal pronóstico: número de ganglios afectados (más importante), grado histológico, edad sobre 35 años, invasión vascular, receptores estrogénicos negativos (mala respuesta a terapia hormonal), cáncer inflamatorio y compromiso cutáneo de la mama.
Seguimiento
Por especialista. En líneas generales se realiza anamnesis, examen físico y mamografía cada 6 meses por los primeros 6 años. Posteriormente chequeo anual.
Bibliografía.
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MINSAL. Guía Clínica. Cáncer de mama. (2015). MINSAL, Santiago. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaMama.pdf (Último acceso en Nov, 2017).
