Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales.
- No posee daño a órgano blanco.
- El cuadro principal es compromiso de conciencia con antecedentes de evento de gran transferencia de energía.
- En 80% de los casos, independiente de la etiología solo se requerirá el uso apropiado de drenaje torácico.
- Solo el 10 a 15% de los pacientes con heridas penetrantes o contusas necesitaran toracotomía.
Caso clínico tipo.
Paciente de 30 años llega al servicio de urgencias luego de un accidente de tránsito. Se aprecia con sopor leve y respiración paradojal.
La radiografía de tórax muestra 6 fracturas en parrilla costal derecha.
Definición.
Daño producido a nivel torácico por exposición brusca a una fuente de energía que supera su margen de tolerancia. Son aquellos casos que representan un problema diagnóstico, pero sin la urgencia de las causas de compromiso vital postraumático. No existe clinica de compromiso pulmonar o cardiaco
Etiología – epidemiología – fisiopatología.
Mecanismo del trauma: Trauma Cerrado (Aceleración/Desaceleración, Compresión), Trauma Penetrante o Ambos.
Principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: Accidentes de tránsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%).
Hasta un 25% de las muertes de politraumatizados son por complicaciones derivadas del traumatismo torácico per se.
Diagnóstico.
El objetivo prioritario es la estabilización del paciente mediante la identificación y resolución de las alteraciones que ponen en peligro su vida: Al determinar la probabilidad de lesiones graves de un traumatismo torácico cerrado, la alteracion de los signos vitales implica mayor riesgo que el mecanismo de lesión. Lesiones potencialmente mortales inmediatas de traumatismo torácico cerrado incluyen:
• lesión aórtica
• El neumotórax a tensión
• El hemotórax con hemorragia activa, grave
• taponamiento pericárdico de una lesión miocárdica
• obstruccion bronquial
La valoración inicial del paciente politraumatizado se centra en el CAB.
Anamnesis: Deberán conocerse las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, la edad, antecedentes de la víctima y el tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.
Examen físico: Completo para descartar complicaciones.
Estudio: ECG, Oximetría de pulso, y Rx tórax: en todo paciente con trauma torácico.
| Contusión pulmonar | Tórax volante: Fractura de más de una costilla en más de un segmento. Respiración paradojal. Alteración en la permeabilidad pulmonar. |
| Ruptura de aorta y grandes vasos | Pacientes que presenten fractura de las 3 primeras costillas y/o ensanchamiento del mediastino superior apreciable en la Rx de tórax, se debe hacer arteriografía o TAC. |
| Ruptura traqueobronquial | Predomina enfisema subcutáneo. Signos Rxs: Enfisema mediastínico, enfisema subcutáneo, en ocasiones descenso hilio pulmonar del lado comprometido. Fibrobroncoscopía. |
| Ruptura laríngea | Restricción de vía aérea, alteración de la voz, hemoptisis, enfisema intersticial. |
| Hernia diafragmática | Laparotomía. |
| Contusión miocárdica | Puede verse asociado o no a fracturas costales y ser sospechado en todo paciente con fractura de esternón. Hospitalizar en UCI y solicitar enzimas cardiacas, ecocardiograma y ECG seriados como parte del monitoreo continuo. |
Tratamiento.
Eje del enfrentamiento inicial: CAB.
Se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea con una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario manteniendo de manera constante un adecuado control cervical. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos cuidadosamente según pulso radial. Optimizar analgesia con AINES u Opioides. Una vez descartadas las complicaciones con riesgo vital (ver capítulo Trauma Torácico Grave), valorar lesiones sin riesgo vital inminente, como son:
– Neumotórax Simple (O2 con FiO2 superior al 85% y vigilancia cuidadosa; toracocentesis y colocación de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso pulmonar es superior al 10%) o
– Fracturas Costales (Movimiento de los fragmentos, resalte palpable en la pared torácica, disnea, taquipnea, equimosis y crepitación. Tratamiento con analgesia, fisioterapia respiratoria precoz y si es necesario, apoyo ventilatorio; Nunca se deben practicar vendajes circulares).
| Condición | Manejo específico |
| Contusión pulmonar | 1.- Aumento FiO2 inspirada: Mascarilla al 40% / 2.- Optimización del aporte de volumen / 3.- Analgesia. |
| Ruptura de aorta y grandes vasos | Derivar urgente a centro especializado para corrección quirúrgica. |
| Ruptura traqueobronquial | Derivar urgente para Cirugía. |
| Ruptura laríngea | Traqueostomía de urgencia, derivar urgente para reparación definitiva. |
| Hernia diafragmática | Derivar para resolución quirúrgica: Liberación de la estructura herniada de las adherencias intratorácicas (toracotomía). |
| Contusión miocárdica | Derivar urgente para Corrección quirúrgica. |
| Obstrucción vía aérea baja | Derivar para Fibrobroncoscopia rígida o flexible que permite la extracción del cuerpo extraño. Si se complica requerirá cirugía con resección pulmonar. |
Seguimiento.
Por especialista.
Referencias:
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-chest-wall-trauma-in-adults?source=search_result&search=trauma%20toracico&selectedTitle=1~150
