Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
▪El FR más importante es PP en embarazo previo.
▪Importante es Diagnóstico Diferencial.
▪Sangrado brillante, indoloro.
▪Examen de elección: Ecografía
▪Solo la forma Oclusiva Total tiene indicación de cesárea.
Caso clínico tipo
Multípara de 2, antecedente de cesárea anterior, cursando embarazo de 34 semanas, consulta por genitorragia reciente de color rojo brillante, indolora. Al examen físico se evidencia un útero relajado. La especuloscopía muestra sangrado leve por OCE. Solicita una ecografía abdominal que confirma una placenta de inserción baja y a la ecoTV una placenta marginal.
Definición
Corresponde a la inserción de la placenta que se ubica en el segmento inferior del útero (hacia caudal del Feto durante la presentación en el parto). El Diagnóstico sólo se puede establecer definitivamente después de la semana 32 (se termina de formar el segmento), ya que el 90% de las placentas diagnosticadas como previas en el 2 trimestre, migrarán.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Su etiología es poco clara. Dentro de los factores de riesgo destacan el de mayor relevancia: Placenta previa en embarazo anterior, además otros FR son: Cicatriz uterina (antecedente de cesárea), multíparidad, edad materna avanzada, embarazo múltiple, aborto previo, tratamiento para la infertilidad, historial de procedimiento quirúrgico a nivel uterino, tabaquismo, uso de cocaína, feto masculino.
Placenta previa junto al DPPNI son la 1ª causa de metrorragia de la 2ª mitad del embarazo y aumenta el riesgo de distocias, hipoxia y parto prematuro (el segmento es de mala calidad para la placentación).
Clasificación:
- – Oclusiva total: Oclusión total del OCI
- – Marginal: si toca el borde del OCI y situada a menos de 2 cms
- – Inserción baja, si está a < de 3 cm del borde del OCI.
Se asocia a placenta acreta en un 15% (tiene los mismos FR y esta es la principal causa de histerectomía obstétrica).
Fisiopatología: Se desconoce su patogénesis. Se postula la hipótesis de áreas de endometrio subóptimo a nivel de cavidad superior secundario a cirugía o crecimiento unidireccional del trofoblasto hacia la cavidad uterina inferior. El sangrado ocurre en forma insidiosa y gradual secundario a los cambios en cérvix y segmento con desprendimiento de la placenta (el sitio de inserción de la placenta es inelástica).
Diagnóstico
Diagnóstico es clínico e imagenológico, siendo el examen de elección la ecografía obstrética, la abdominal nos permitirá saber si es de inserción baja y la TV nos permitirá saber la relación de ésta con el OCI. Debe sospecharse en toda mujer con mas de 20 semanas de embarazo con sangrado sin dolor.
Clínica: Metrorragia del 2do a 3er trimestre, insidiosa y puede ser recurrente, de color brillante, indoloro que cede espontáneamente, útero en reposo, con paciente Normotensa, sin dinámica uterina. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Puede existir distocia de presentación.
«Nunca hacer tacto vaginal, lo primero es confirmar con ecografía anterior localización de Placenta antes del examen ginecológico, verificar sitio de sangrado con especuloscopía y realizar ecografía obstétrica de urgencia»
Tratamiento
Hospitalización para Observación. Manejo terapéutico dependerá de la cuantía de la hemorragia y del tipo de Placenta Previa.
- – Placenta oclusiva total tiene indicación de cesárea electiva a las 37 semanas.
- – Tanto la placenta marginal como la de inserción baja pueden tener parto vía vaginal
En Hemorragia Severa o Moderada:
- – En caso de compromiso hemodinámico severo, cesárea de Urgencia.
- – Considerar el uso de tocólisis con beta adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a metrorragia.
- – Inducción de Maduración Pulmonar en menores de 34 Semanas de embarazo (betametasona 12 mg im c/24 horas X 2 veces o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis).
- – Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y considerar el uso de corticoides).
En Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica, autolimitado a las 48 horas. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas.
Seguimiento
El siguiente embarazo tiene mayor riesgo de PP, pero se mantiene el control establecido por Chile crece contigo.
Bibliografía:
