Crisis Hipertensivas, Emergencias Hipertensivas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

Una urgencia hipertensiva corresponde a una hipertensión severa (PAS 180 mmHg o más, y/o PAD 120 mmHg o más) sin signos de compromiso agudo o de daño de órgano blanco.
Una emergencia hipertensiva corresponde a una presión sanguínea elevada con signos de daño agudo de órgano blanco.
La emergencia hipertensiva requiere tratamiento inmediato intrahospitalario.
Se debe evaluar la rapidez de normalización PA de acuerdo a etiología.

Caso clínico tipo

Al servicio de urgencia se presenta paciente de 50 años, con antecedente de HTA de larga data sin control, que refiere historia de 12 horas de evolución de cefalea intensa, náusea y visión borrosa; en la última hora se agrega dificultad respiratoria y hemiparesia fascio-braquio-crural izquierda. Al ex. físico destaca déficit neurológico mencionado, estado confusional y crépitos húmedos en ambos campos pulmonares. PA de ingreso: 195/130 mmHg.

Definición

Corresponden a situaciones clínicas provocadas por elevación brusca de la presión arterial que requieren manejo de manera rápida, eficiente y vigilada.

La urgencia hipertensiva es una presión elevada por sobre PAS 180 mmHg y/o PAD 120 mmHg, sin signos de daño agudo de órgano blanco; requiere manejo rápido (días) pero no inmediato.

Una emergencia hipertensiva es aquella en la que la presión arterial es tal magnitud, o aparecen en contextos tales (como por ej., embarazo), que ponen en riesgo la vida del paciente o la integridad de órganos vitales, con signos de compromiso agudo de ellos. No existe un valor de corte de presión para la emergencia hipertensiva, sino que se caracteriza por una presión elevada o alza brusca sobre el basal acompañada de signos de daño de órgano blanco. Requiere manejo inmediato (horas).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Causas de Urgencia Hipertensiva

Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no complicada

Hipertensión asociada a:

a) Insuficiencia cardiaca sin EPA b) Angina estable c) Crisis isquémica transitoria

Hipertensión severa en trasplantado

Urgencias de manejo intrahospitalario

Infarto cerebral

Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > 110 mm Hg

Causas de Emergencia Hipertensiva

Hipertensión asociada a: Insuficiencia ventricular izquierda aguda – Insuficiencia coronaria aguda – Aneurisma disecante de la aorta – HTA severa más síndrome nefrítico agudo – Crisis renal en la esclerodermia – Hemorragia intracraneana – Hemorragia sub aracnoidea – Traumatismo encéfalo craneano – Cirugía con suturas arteriales

Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna

Eclampsia

Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas

Crisis hipertensiva post: Supresión brusca de clonidina – interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO – cocaína

No constituye una crisis hipertensiva la HTA con cifras tensionales elevadas, PAD >110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño a corto plazo de órganos blanco. Frecuentemente estos pacientes consultan al Servicio de Urgencia con síntomas inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son producidos por ella, tales como epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas tensionales o migraña.

Diagnóstico

Emergencia hipertensiva	Urgencia hipertensiva
Riesgo de mortalidad o de daño en órgano vital inminente.	Alto riesgo de daño en órgano vital, sin peligro inminente.
Manejo intrahospitalario.	Posibilidad de manejo ambulatorio, con controles seguidos.
Uso de hipotensores parenterales.	Uso de hipotensores orales.
Control de PA en minutos u horas. (descenso de ≈ 25 % de la PA o a PA 140 – 160/90 – 100 mm Hg).	Control de PA en días.

La clínica de la emergencia hipertensiva depende del órgano blanco afectado; síntomas comunes son visión borrosa, cefalea intensa, náuseas/vómitos aislados. Dependiendo del grado de afectación puede manifestarse déficit neurológico como manifestación de infarto cerebral, disnea como síntoma de insuficiencia cardíaca asociada o no a EPA, u otras.

Tratamiento

A. Emergencia hipertensiva: La meta global de tratamiento consiste en la reducción de la PA a valores bajo 140/90 mmHg. La rapidez para lograr tal objetivo varía respecto a la etiología de la crisis y del órgano blanco afectado, habiendo situaciones en las que un rápido descenso de la PA puede ser dañino: EPA y disección aórtica requieren normalización de la PA en minutos; en accidentes isquémicos no se normaliza PA antes de 10 días (exceptuando PAM >130 mmHg, PD >120 mmHg, PS >200 mmHg, presencia de IC, presencia o sospecha de disección aórtica y en planificación de trombolisis); Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar si la PAS >170 mmHg, siendo la meta alcanzar presiones sistólicas de 140-160 mmHg y no menos. En hemorragia subaracnoidea la HTA no debe ser tratada, salvo cifras PA >220/130 mmHg, dado el intenso vasoespasmo cerebral asociado.

Medicamento	Uso	Contraindicación
Nitroprusiato	Emergencias	Insuficiencia Renal
Nicardipino	Emergencias	IC, disección aórtica
Labetalol	Emergencias	IC, asma bronquial
Nitroglicerina	Isquemia coronaria
Enalapril	EPA
Fentolamina	Feocromocitoma
Esmolol	Disección aórtica	IC, asma, feocromocitoma
Hidralazina	Eclampsia	IAM, disección aórtica

Urgencia Hipertensiva:

	Dosis	Inicio (Duración)	Observaciones
Captopril	25 mg vo o sl	15-30 min (6-8h)	Precaución con estenosis bilateral de arterias renales, creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso está formalmente contraindicado en embarazo.
Clonidina	0.1– 0.2 mg (repetir c/1-2 horas hasta 0.6 mg)	30-60 min (8-16 h)	Boca seca, puede producir hipotensión ortostática.
Labetalol	200 – 400 mg (repetir c/2-3 h)	30 min-2h (2-12 h)	Broncospasmo, BAV, hipotensión ortostática.

En pacientes con alza de PA asintomática están contraindicados los hipotensores parenterales y de acción rápida.

Seguimiento

Una vez que se ha logrado controlar la PA durante 12 – 24 horas para permitir que se restablezca la autorregulación, los medicamentos parenterales debieran retirarse en forma gradual hacia los medicamentos por vía oral. En los próximos días, se pueden efectuar algunos estudios diagnósticos para establecer una posible causa secundaria de HTA.

Monitorización recurrente de la PA según tratamiento ya indicado, observar y detectar precozmente recidivas en pacientes ya normalizados. Controles cada 24-48 horas (adecuación terapia antihipertensiva oral, evaluación perfusión periférica, certificación PA de pie) en atención primaria en pacientes con alza de PA asintomática o con sintomatología inespecífica.

Bibliografía

1. Roessler E., «Crisis Hipertensiva». Bases de la Medicina Clínica. Disponible en: www.basesmedicina.cl

2. Valdés G., Roessler E., «Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas». Rev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago, 2002.