Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Primaria o secundaria, dependiendo de la ausencia o presencia de menarquía.
▪Primero descartar causas fisiológicas.
▪Síndrome de Turner, principal causa amenorrea primaria.
▪SOP: principal causa.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 19 años de edad, con antecedentes de menarquia a los 12 años. Consulta porque hace más de 3 meses que no ha presentado menstruación. Tiene pareja estable, test de embarazo negativo. Al examen físico destaca vello terminal en región facial y espalda.
Definición
Ausencia de menstruación por causas fisiológicas o patológicas. Se clasifican por su tiempo de aparición en primaria, cuando hay ausencia de menarquia después de los 15 años con desarrollo de caracteres sexuales secundarios (Sospechar en pacientes de 13 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios), o secundaria, cuando la menarquia ocurrió a la edad correspondiente, pero posteriormente hay amenorrea durante más de tres ciclos habituales o más de 3 meses.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
De acuerdo a su etiología se dividen en tres grupos.
A) Amenorreas fisiológicas (primarias o secundarias): Antes de la pubertad, durante el embarazo, la lactancia y la menopausia.
B) Amenorreas primarias patológicas:
▪Anomalías genéticas causantes de disgenesia gonadal (50% de los casos): Síndrome de Turner (45X).
▪Hipotalámicas (20%): Craneofaringeoma, Síndrome de Kallman.
▪Ausencia de útero, cérvix y/o vagina, agenesia mulleriana (15%).
▪Septo transverso vaginal o himen imperforado (5%).
▪Hipofisiarias (5%): Panhipopituitarismo, hiperprolactinemia, enfermedades sistémicas.
▪Otras (< 5%): Hiper o hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita.
C) Amenorreas secundarias patológicas:
▪Ováricas (40%): Síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica primaria.
▪Hipotálamo (35%): Amenorrea hipotalámica funcional (anorexia nerviosa, deporte alto rendimiento), tumores, enfermedades infiltrativas (hemocromatosis), enfermedades sistémicas (por ejemplo, enfermedad celiaca).
▪Hipofisiarias (19%): Prolactinoma, otras masas hipofisiarias, síndrome de Sheehan.
▪Uterinas (5%).
▪Otras (1%).
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, y ésta más los exámenes orientan la etiología.
Anamnesis: Preguntar dirigidamente por:
▪Desarrollo de caracteres sexuales (de no ser así, sugiere falla ovárica, hipofisiaria o anormalidad cromosómica).
▪Antecedentes familiares de retraso o ausencia de pubertad.
▪Signos de hiperandrogenismo (síndrome de ovario poliquístico).
▪Estatura en relación al resto de su familia (estatura baja sugiere síndrome de Turner o enfermedad hipotalámica/hipofisiaria).
▪Enfermedad neonatal o en la niñez (crisis neonatales sugieren hiperplasia suprarrenal congénita).
▪Virilización (tumor ovárico o suprarrenal secretor de andrógenos).
▪Estrés, cambios en el peso, dieta, ejergicio o enfermedad (sugieren amenorrea hipotalámica).
▪Fármacos que causen o se asocien a amenorrea (metoclopramida, antipsicóticos, danazol, dosis altas de progestinas, corticoides).
▪Galactorrea (sugiere hiperprolactinemia).
▪Signos de otra enfermedad hipotalámica/hipofisiaria, como dolor de cabeza, alteraciones de la visión, fatiga, poliuria o polidipsia, actividad sexual y embarazos.
▪Síntomas de déficit de estrógenos (bochornos, depresión, artralgias, etc.).
▪Síntomas de hipotiroidismo.
Examen físico:
Evaluar: peso, talla, IMC, desarrollo de caracteres sexuales secundarios, tamaño de clítoris, desarrollo de vello púbico, perforación del himen, profundidad vaginal y presencia de cérvix, útero y ovarios (puede ayudarse por ecografía), presencia de acné, hirsutismo, galactorrea, estrías, pigmentación incrementada y vitíligo, signos de síndrome de Turner (implatanción baja del cabello, cuello corto, tórax ancho, mamilas separadas, presión arterial en ambos brazos (por coartación aórtica), talla baja, micrognatia, paladar ojival, etc.).
Laboratorio
▪Test de embarazo: A toda mujer. Si es (+) en amenorrea primaria sospechar abuso sexual.
▪En amenorrea secundaria: Prueba de progesterona, FSH, estradiol y prolactinemia; en presencia de signos de hiperandrogenismo, testosterona total y hormonas tiroídeas.
▪En caso de amenorrea primaria: Ecotomografía pélvica: para evaluar la anatomía de los genitales internos. En caso de ausencia de útero, la evaluación debe incluir cariotipo y medición de testosterona plasmática. En presencia de útero y sin evidencia de alteraciones anatómicas, una evaluación endocrina debe ser llevada a cabo (FSH, prolactina, etc.).
Tratamiento
Se debe tratar la causa de la amenorrea y evitar actividades o hábitos que potencialmente pueden causar amenorrea, como son: tabaquismo, consumo de alcohol, estrés, ejercicio competitivo o extremo o bajas bruscas de peso.
Seguimiento
Derivar a especialista según sea la causa.
Bibliografía:
