Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
▪Los miomas son los tumores más frecuentes del aparato reproductor femenino. Aparecen generalmente entre los 34-54 años.
▪Pueden o no producir síntomas dependiendo de ubicación y tamaño.
▪El tratamiento dependerá de la sintomatología, tamaño y de la edad de la paciente.
▪Pueden producir infertilidad.
▪Son la primera causa de histerectomía, siendo esta su tratamiento definitivo.
Caso clínico tipo
Paciente de 40 años, asiste a control en consultorio con matrona donde se constata aumento de volumen uterino, la paciente refiere tener menstruaciones más largas y dolorosas. Se realiza ECO TV, mediante la cual se determina la presencia de un mioma de 2×1, 5 cms. intramural.
Definición
Tumor benigno compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: Es el tumor más frecuente del tracto genital femenino y probablemente, el tumor benigno más frecuente en la mujer. Alta morbilidad y afectan la calidad de vida de la mujer. Tiene una prevalencia de 20- 25% en la raza blanca y 50% en la negra. Edad máxima de incidencia es entre los 35-54 años.
Etiología: Factores de Riesgo: obesidad, antecedentes familiares y nuliparidad. Tienden a involucionar después de la menopausia. Las mujeres usuarias de ACO combinados, multíparas y las fumadoras presentan una frecuencia menor de miomatosis.
Fisiopatología: Se desconoce la etiopatogenia, se acepta que tanto los estrógenos como la progesterona aumentan el tamaño de los miomas. Tienen más receptores estrogénicos que el miometrio vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos en relación con receptores de progesterona. Pueden ser únicos o múltiples y según su localización se distinguen:
– Miomas subserosos (10%) situados bajo el peritoneo visceral uterino, pueden alcanzar gran tamaño siendo poco sintomáticos.
– Miomas intramurales (60-70%) son los más frecuentes, proliferan en la porción central del miometrio.
– Miomas submucosos (15-25%) hacen protrusión en la cavidad uterina, por lo que son más sintomáticos, pueden ser pediculados y prolapsarse por el orificio cervical.
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos debido a alteraciones vasculares, infecciones o degeneración maligna; la más frecuente es la degeneración hialina en la que se sustituye el tejido miomatoso por tejido hialino acelular, ocurre principalmente en los subserosos, también se puede producir una degeneración quística, por calcificación (más común en mujeres postmenopáusicas al igual que la atrofia). Degeneración roja ocurre por necrosis cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, esta es la degeneración más frecuente durante el embarazo y puede producir dolor e irritación peritoneal por el infarto muscular agudo. La degeneración maligna es poco frecuente.
Diagnóstico
▪Clínica: Asintomáticos (50-80%). Entre los sintomáticos existen 3 categorías de síntomas principales:
1) Sangrado uterino anormal es lo más común, descrito como menstruaciones prolongadas y/o abundantes incluso al punto de ser causa de anemia en las pacientes afectadas. Los sangrados intermenstruales no son a causa del mioma y debe ser estudiado.
2) Presión pélvica y dolor: alteración en la frecuencia urinaria, dificultad en el vaciamiento vesical, estreñimiento, aumento de riesgo tromboembólico si comprime la vena cava inferior. Dismenorrea, hipermenorrea, también se ha descrito dispareunia. Dolor agudo por degeneración o torsión (raro).
3) Reproductivos: Se ha asociado a los miomas con un aumento en la tasa de abortos, infertilidad, alteraciones en la posición de la placenta, crecimiento fetal y se relaciona a parto prematuro.
▪Examen pélvico: A través de palpación bimanual, podría palparse un útero grande, móvil y de contorno irregular y duro.
▪Imágenes: Esencial para descartar otro tipo de masas de naturaleza maligna.
– Ultrasonido: Sensibilidad de 95-100% para detectar miomas. Mayor uso por costo-efectividad.
– Histeroscopía: Identifica lesiones intracavitarias o pediculadas, tiene menos utilidad en predecir el tamaño del mioma.
– TAC: Mejor modalidad para identificar tamaño, localización y realizar diagnósticos diferenciales, muy costoso.
▪Diagnóstico Diferencial: embarazo ectópico, tumores ováricos, tumores malignos uterinos, mola.
Tratamiento
La conducta dependerá según el tipo de paciente y el tipo de lesión.
– En mujeres asintomáticas y mioma pequeño se sugiere manejo expectante.
– En mujeres postmenopáusicas sin Terapia de reemplazo hormonal (TRH), los miomas suelen disminuir de tamaño por sí solos por lo que no se indica resección, debe estudiarse siempre en caso de aumento de tamaño del mioma o nueva masa pelvica, descartando la presencia de sarcoma (1 a 2% de mujeres postmenopausicas con sangrado uterino. dolor p+elvico y masa cervical)..
– Mujeres en edad fértil con deseo de embarazo se recomienda miomectomía para miomas sintomáticos intramurales y subserosos. La histerectomía será siempre la solución definitiva a los síntomas, indicada en mujeres sin deseos de fertilidad (miomas recurren luego de miomectomías) en mujeres con paridad completa. Mujeres con abundante sangrado que no desean procedimiento invasivo se sugiere terapia con agonistas de Gn RH (acetato de Leuprolide) u hormonal (anticonceptivos). Importante destacar que en mujeres en las que es muy riesgoso la realización de la cirugía o con anemia que no responde al aporte de hierro tambien está indicado previo histerectomía el uso de análogos de Gn Rh.
Seguimiento
Frente a una mujer con miomas es importante estar atento a las complicaciones, como la anemia que se puede producir por un sangrado importante. Es importante una constante evaluación y estar consciente de las complicaciones y problemas asociados, frente a estos es necesario derivar a especialista.
Bibliografía:
