Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪2° mitad embarazo.
▪Prurito palmo, plantar predominio nocturno.
▪Ocurre por aumento de ácidos biliares.
▪Diagnostico clínico.
▪Tratamiento definitivo: Parto.
▪Tratamiento sintomático: Ac. Ursodeoxicolico.
Caso clínico tipo
Primigesta 33 años, cursando embarazo de 34 semanas. Comienza con cuadro caracterizado por prurito intenso palmo plantar, causante de insomnio. Al examen físico no presenta lesiones en piel ni ictericia. Sin compromiso de UFP
Definición
La Colestasia Intrahepática del Embarazo (CIE) es una patología colestásica obstétrica reversible, caracterizada por un alza de los ácidos biliares que se presenta al final del 2° o en el 3° trimestre y que resuelve en los días posteriores al parto.
Es la hepatopatía más frecuente en el embarazo y es la segunda causa de ictericia en el embarazo, siendo la primera la hepatitis viral aguda.
Se considera severa cuando hay ictericia, antecedentes de mortinato por CIE, meconio, SPP, inicio precoz (32 sem), OHA, RCIU o SHE, y Bilirrubina >1,2 mg/dl.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
La etiopatogenia es desconocida, pero existen factores predisponentes hormonales donde destacan los niveles de estrógeno, los cuales llegan a su peak en el tercer trimestre. Esto también explicaría la mayor incidencia en embarazos gemelares donde se presentan mayores niveles de estrógenos. Genéticos como la predisposición familiar o pertenecer a la etnia mapuche. Y factores ambientales como la ingesta de aceites comestibles, bajos niveles de selenio y vitamina D.
Esta enfermedad tiene una prevalencia de aproximadamente el 2% del total de partos. Sin embargo, en pacientes con antecedente de CIE se presenta una recurrencia en embarazos posteriores de un 60-70%.
Existe un aumento anormal de ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico), que sobrepasan la capacidad de la UFP para manejarlos, lo que eleva los niveles de sales biliares en el y el LA; generando mayor contractibilidad, mayor respuesta a oxitocina, estimulación de la actividad colónica (meconio) y síntesis de PG lo que puede llevar a provocar arritmias fetales y parto prematuro.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Se sospecha en una embarazada, cursando la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, de más de una semana de duración y que desaparece espontáneamente uno o dos días después del parto. El prurito puede preceder a las alteraciones de laboratorio.
Puede haber ictericia leve de predomino directo. Los exámenes de laboratorio se requieren sólo para hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. En la CIE las pruebas hepáticas pueden estar normales o discretamente alteradas. La alteración de las pruebas hepáticas hace pensar en CIE severa.
Tratamiento
El parto es el único tratamiento eficaz y definitivo.
La inducción con Oxitocina es de 1° línea; Cesárea sólo si parto vaginal está contraindicado.
Se suelen utilizar fármacos para alivio sintomático: ác. Ursodeoxicólico y antihistamínicos. Colestiramina y fenobarbital no tiene demostrados efectos.
Seguimiento
Se recomienda controles semanales desde el diagnóstico para evaluar la unidad fetoplacentaria (monitorización materna de movimientos fetales, RBNS y perfil biofísico fetal) aparición coluria e ictericia y evolución del prurito. Observar dinámica uterina, en esta patología se presenta Hiperdinamia que eleva el riesgo de muerte fetal in utero. Ante alteración de la unidad fetoplacentaria, aparición de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante se debe derivar al paciente a nivel secundario.
Se sugiere interrupción de embarazo a las 38 semanas en casos de CIE moderada. En las CIE severas donde existe ictericia, alteración de la UFP, alteración de las Pruebas hepáticas, prurito invalidante la interumpción se hace a partir de las 36 semanas (o en cuanto se compruebe madurez pulmonar) o frente a compromiso fetal.
Posterior al parto se recomienda control con pruebas hepaticas a las 6 u 8 semanas.
Bibliografía:
