Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Toda sospecha de aborto inducido debe ser tratado como un aborto séptico.
▪Requiere tratamiento antibiótico agresivo.
▪En Chile es ilegal, por tanto dentro del marco legal actual el médico debiera denunciar esta situación.
Caso clínico tipo
Paciente de 23 años, con antecedente de 7 semanas de amenorrea, acude al servicio de urgencia por presentar metrorragia de moderada cuantía y fiebre 38.5°.
Definición
El aborto provocado (o inducido) es la interrupción de un embarazo mediante una intervención externa; ya sea por la ejecución de maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales) el uso de medicamentos (por ej: Misoprostol, Metotrexato, Mifepristona) o de una intervención quirúrgica. El aborto inducido puede ser seguro o inseguro. El aborto seguro es aquel que es realizado por un profesional capacitado con medios adecuados y en un ambiente adecuado, mientras que el aborto inseguro lo realiza una persona no capacitada y/o en un ambiente inadecuado. En Chile el aborto provocado está prohibido por la ley y castigado con cárcel.
Epidemiología – Etiología – Fisiopatología
En Chile la ley prohíbe el aborto inducido tanto por fines terapéuticos como en forma electiva y debido a esto es difícil conocer la incidencia real en el país. La tasa mundial estimada para el aborto en 2008 fue de 28 por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 44; la tasa más alta fue en Europa del Este y la más baja fue en Europa Occidental. 49% de los abortos fueron clasificados como «inseguros» (por lo general se refiere a procedimientos ilegales), en comparación con el 45% en 1995. Los abortos inseguros se produjeron principalmente en los países en vías de desarrollo.
La interrupción voluntaria del embarazo ha sido una práctica habitual desde hace milenios. Entre las causas que llevarían a la realización del aborto existen: científicas, sanitarias, socioeconómicas, éticas y religiosas que, en parte, se recogen en los distintos ordenamientos jurídicos sobre el aborto en cada país, donde la práctica del aborto inducido puede considerarse un derecho o un delito.
El aborto provocado, realizado en forma clandestina y por individuos no-médicos es una práctica riesgosa, especialmente cuando esto se realiza con instrumentación y en condiciones no estériles. En estas condiciones el riesgo de un aborto séptico es alto. Microorganismos involucrados pueden incluir E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, streptococcos hemolíticos, staphilococcos y algunos anaerobios (ej. Clostridium perfringens). Otros riesgos incluyen perforación uterina, hemorragia y la retención de productos de concepción.
Diagnóstico
Si se sospecha un aborto inducido debe tratarse como un aborto séptico por la alta probabilidad de producirse uno y la gravedad que este cuadro representa a la paciente. El cuadro clínico de un aborto séptico se asemeja a una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): CEG, fiebre, descarga vaginal y a veces peritonitis; esto se asocia al cuadro típico de un aborto (sangrado vaginal, dilatación del cérvix, eliminación de productos de concepción). En la exploración genital hay un útero aumentado tamaño y blando, flujo hemático del mal olor o purulento. En en laboratorio leucocitocis con desviación a izquierda. Puede presentarse como shock séptico (con hipotermia/fiebre, hipotensión arterial, oliguria y distress respiratorio). En sepsis por C. perfringens puede haber un síndrome trombocitopénico y hemolítico. La clínica debe ser apoyada por Ecotomografía y presencia de β-hCG en orina.
Tratamiento
Manejo según riesgo del aborto:
1. Aborto Séptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones): Edad gestacional menor a 8 semanas, Fiebre por menos de 24 horas, Sin signos de propagación sistémica.
2. Aborto Séptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones): Edad gestacional mayor a 8 semanas, Fiebre por más de 24 horas, Compromiso anexial, miometrial o peritoneal, Flujo purulento por orificio cervical, Presencia de DIU, Evidencia de maniobras externas.
El tratamiento se divide en:
1. Medidas generales: (corrección de anemia, evaluación de la condición hemodinámica, analgesia, etc.)
2. Tratamiento específico (antibióticos) Bajo riesgo: Penicilina (5 millones de unidades cada 6 h ev) / Ampicilina (2 a 3 gramos cada 6 h ev) vo + Cloramfenicol / Amoxicilina-Ácido Clavulánico. Alto riesgo: Clindamicina (900 mg cada 6 h) + Gentamicina (2 mg/kg de carga,seguido de 1,5 mg/kg cada 8 h) /Ceftriaxona + Metronidazol.
3. Tratamiento del foco séptico uterino (desfocación). Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secreción cervical. También considerar el cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente ajustar el tratamiento antibiótico. El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibiótica (cobertura antibiótica por 48 horas o 24 horas afebril y luego legrado uterino).
4. Tratamiento del síndrome séptico endotóxico o de la séptico-toxemia. En shock séptico endotóxico: debe cubrirse Gram(-) y Gram(+). Si se sospecha septicotoxemia: debe cubrirse Clostridium Perfringens.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía:
