Nivel de Manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
Causa mas frecuente : Bronquitis
Si es fumador de > 45 años: Pensar en neoplasia.
Si hay baja de peso, sudoración nocturna y expectoración: TBC.
Si hay anemia e infiltrados pulmonares: Hemosiderosis pulmonar.
Si hay vasculitis e infiltrados pulmonares: Hemorragia alveolar.
Si hay dolor torácico, disnea, hipoxemia: Embolia pulmonar.
Caso clínico tipo
Hombre de 65 años, fumador activo (40 paquetes año), llega angustiado al servicio de urgencias porque estos últimos meses tose mucho, y hoy “tosió sangre”. Al interrogatorio relata también una pérdida de peso, y un cansancio correspondiente más o menos al principio de la tos.
Definición
Expectoracion de sangre por la boca y desde vias respiratorias.
Puede ser:
Leve: < 30 ml /día.
Moderada: 30 – 200 ml/día.
Severa: 200 – 600 ml/día.
Masiva: > 600 ml /día , > 150 – 200 ml/hr (5%, mortalidad 80%). o cualquier hemoptisis que conlleve a riesgo vital.
Etiología – epidemiología – fisiopatología
El origen puede ser: Pulmonar o Bronquial (mayor magnitud por la presión sistémica).
Las causas pueden ser:
– Infecciosas (TBC, absceso pulmonar, bronquiectasias infectadas, neumonía necrotizante, bronquitis aguda/crónica).
– Neoplásicas (Neo broncogénico, Adenoma bronquial, Carcinoide).
– Cardiovasculares (malformaciones, TEP, estenosis mitral, edema pulmonar agudo).
– Traumáticas (Heridas torácicas penetrantes, Tórax volante).
– Vasculitis (Poliangeitis microscópica, Enfermedad de Wegener, Lupus Eritematoso Sistémico).
– Síndrome pulmón-riñón (Síndrome de Goodpasture).
– Cocaína.
– Coagulopatías.
– Biopsias bronquiales.
La mayoría de las veces la hemoptisis es leve, y sólo en un 5% de los casos es masiva. En este último caso, la mortalidad llega a ser del 80%.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, hay que diferenciarla de la hematemesis (hemorragia digestiva alta) y de la epistaxis posterior (nariz). Un volumen mayor a 600 ml/día o a 150 ml/hora se considera amenazante para la vida. La causa más frecuente de muerte es la asfixia (no el shock hipovolémico).
Estudio: funcion renal, analisisi de orina, pruebas sanguineas adicionales ANCA, Anti GBM y ANA si se sospecha hemorragia alveolar difusa.
En caso de una hemoptisis leve o moderada, se realiza una radiografía de tórax anteroposterior y latera, y baciloscopías de expectoración (2). Según sospecha, se realiza además: TAC o AngioTAC de torax, ECG, hemocultivo.
La Fibrobroncoscopía, realizada en las primeras 48 horas, localiza el sangramiento, permite la toma de muestras y maniobras terapéuticas.
Tratamiento
Hemoptisis de 30-200 ml dia requiere hospitalizacion. Si es 200-600 requiere tratamiento en urgencias.
Cuando un paciente se presenta con hemoptisis severa, el manejo inicial es:
– Corregir la posición del paciente (decubito lateral ipsilateral a lesion).Si se desconoce posicion de trendelemburg
– Establecer una adecuada vía aérea.
– Asegurar una buena ventilación y función cardiovascular.
– Controlar el sangrado.
– Siempre hospitalizar en caso de hemoptisis moderada o masiva, o en caso de hemoptisis leve pero mantenida.
– Oxígeno, IOT si necesario, via venosa permeable o catéter central.
– Sedantes de la tos (codeína cada 6-8 horas, si no hay contraindicación), corticoides por vía parenteral si hay broncoespasmo asociado.
Tratamiento etiológico: ATB si infección (o si EPOC o bronquiectasias), anti TBC, corregir eventuales trastornos de la coagulación según corresponda.
Sis e localiza el origen de hemorragia, se puede ailsar la hemorragia con un bloqueante endobronquial o sonda endobronquial de doble lumen.En hemoptisis masiva suele ser necesario la broncoscopia rigida.
En la Fibrobroncoscopía, se inyecta suero fisiológico helado y solución de adrenalina en la zona sangrante. Si ésta resulta ineficaz, se realiza una Angiografía con embolización arterial (riesgo de mielitis transversa por embolización de la arteria espinal anterior).
La cirugía se utiliza en último recurso, .
Seguimiento
Por especialista.
Referencia:
Manual CTO de medicina y cirugía, Neumología y Cirugía torácica 1°edicion chile.
