Demencia

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha. Tratamiento inicial. Seguimiento derivar.

Aspectos esenciales

• El minimental de Folstein permite de forma rápida evaluar funciones cognitivas superiores.

• La principal causa de demencia es la enfermedad de Alzheimer

• La segunda causa de demencia son las de etiología vascular (estas se caracterizan por su aparición brusca, focalidad neurológica y curso clínico fluctuante)

• Para considerar que es una demencia debe tener la atención intacta, y que una de las alteraciones cognitivas sea la memoria

Caso clínico tipo

Mujer que 68 años, que inició a los 60 años cuadro caracterizado por errores inexplicables en la actividad cotidiana, descuido en la higiene personal que se fueron acentuando con el paso del tiempo, llegando a depender de forma absoluta de sus familiares.

Definición

La demencia es la pérdida de al menos 6 meses, de dos o más capacidades cognitivas (una de ellas debe ser la memoria). Esta pérdida debe interferir con las actividades habituales y se debe excluir un compromiso de conciencia (en la demencia la atención no está alterada, en cambio el delirium se caracteriza por la inatención).

Epidemiología

• En adultos mayores entre 65 y 70 años, afecta un 2%, pero en mayores de 80 años, afecta a un 20%

• La mayoría de las demencias son irreversibles

• La principal causa de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, luego vienen las demencias vasculares

Etiología

• Demencias degenerativas

  • compromiso motor tardío (enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal)

  • compromiso motor precoz (enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, ataxias espinocerebelosas)

• Demencias vasculares

  • demencia por accidente cerebrovascular único, extenso o en un lugar estratégico

  • demencia por multiinfarto (Binswanger)

• Demencias traumáticas

  • demencias postraumáticas (por contusión y/o daño axonal)

  • hematoma subdural crónico

• Demencias infecciosas

  • enfermedad de Creutzfeldt Jacob

  • demencias postencefalitis o postmeningitis

  • neurosífilis

  • SIDA

  • parasitosis cerebrales (cisticercosis, otros)

• Hidrocefalia normotensiva

• Enfermedades de la sustancia blanca

  • esclerosis múltiple

  • leucodistrofias

  • desmielinización postanóxica

• Demencias tóxicas

  • alcoholismo

  • cocaína

• Demencias por fallas metabólicas o carenciales

  • demencia por carencia de vitamina B12

  • encefalopatía hepática, urémica, hipóxica

  • encefalopatía de Wernicke

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Una forma rápida para evaluar la memoria, la orientación temporoespacial, el lenguaje, el cálculo y las praxis visuoespaciales e ideomotoras, es a través del Minimental Test de Folstein.

• Normal: >27
• Deterioro cognitivo leve: 24-27
• Demencia: <24

Se debe identificar las causas de demencia reversibles.

• La enfermedad de Alzheimer es una demencia cortical, de predominio temporoparietal, en ella se pueden encontrar madejas neurofibrilares, pero el dato más característico son las placas de amiloide compuestos por la proteína b-amiloide (es lo más característico, pero no patognomónico). La enfermedad de Alzheimer, se asocia a factores de riesgo (como la presencia del gen de la proteína precursora amiloide en el cromosoma 21, gen de la presenilina I en el cromosoma 14 y el gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1. Los factores protectores son el genotipo apo-E2, AINEs, terapia estrogénica, nivel educativo.

• Cuando las demencias tienen un inicio brusco, con mayor razón si hay antecedente de enfermedad vascular cerebral o signos de focalidad neurológica, se sospecha de demencia vascular. En esta, se producen múltiples áreas de infarto, y se asocia a HTA y ateroesclerosis. Destacan la demencia multiinfarto por embolías bilaterales recidivantes y la enfermedad de Binswanger (o encefalopatía aterosclerótica subcortical.

Tratamiento

En el tratamiento se debe considerar que las demencias frontotemporales, la degeneración corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva no tienen tratamiento farmacológico aceptador. En el caso de la enfermedad de Alzheimer son útiles los anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina) y antiglutamatérgicos (memantina).

Tanto si hay o no un tratamiento específico, se deben tratar las alteraciones emocionales y conductuales usando fármacos antidepresivos, tranquilizantes e hipnóticos. En caso de síntomas psicóticos, preferir neurolépticos (pero se debe estar atento a la aparición de síntomas extrapiramidales). Lo ideal frente a cualquiera de estos tratamiento es iniciar con dosis bajas e ir titulando.

Es sumamente importante que los pacientes tengan algún tipo de actividad (aunque estén postrados), lo importante es que sean supervisadas para evitar accidentes. Es bueno que compartan con otras personas, pero dando las facilidades para que pueda seguir la conversación (ojalá sea un interlocutor que lo escuche atentamente).

Seguimiento

Idealmente todos los pacientes con demencia deben ser evaluados por un especialista en neurología, aunque después siga en control con su médico de cabecera o en atención primaria. SIn embargo dada la realidad en Chile, esto no siempre es posible, por lo que es útil tener en consideración criterios de priorización de derivación, como los siguientes:

• Menores de 65 años

• Deterioro cognitivo de menos de un año de evolución

• Focalidad neurológica

• Trastornos conductuales importantes

• Solicitud expresa de la familia