Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
Causas: estructurales (TEC, ECV, CA, etc.) y no estructurales (tóxicas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias)
Objetivos: Asegurar vía aérea, ventilación y hemodinamia, definir la etiología.
Exámenes iniciales: glicemia capilar, hemograma, imágenes, ECG.
Tratamiento específico una vez estabilizado el paciente
Los trastornos del potasio no producen alteraciones de conciencia
Caso clínico tipo
Mujer de 72 años, presenta compromiso de conciencia brusco. Familiares relatan que desde hace una semana paciente refería visión doble, presentaba dificultad al hablar y debilidad muscular generalizada. Al examen físico se observan pupilas mióticas, sin reflejos oculocefálicos ni oculovestibulares, y presenta postura de descerebración ante estímulos dolorosos.
Definición
Alteración del nivel de conciencia, breve o establecida. Si bien no existe una clasificación universal del niveles de conciencia, se puede hablar de:
- Vigilia-alerta: apertura ocular y comunicación con el medio, respectivamente.
Somnolencia: dormido, que despierta fácilmente a estímulo verbal.Somnolencia: dormido, que despierta fácilmente a estímulo verbal.
Sopor: es superficial, si requiere estímulo táctil; medio, si requiere dolor superficial y profundo si requiere estímulo nociceptivo profundo.
Coma: solo hay respuesta refleja.
Sin embargo, en la práctica clínica es mejor describir a qué estímulo responde el paciente.
Fisiopatología
Conciencia se puede definir como la capacidad de darse cuenta de uno mismo (medio interno) y del medio que lo rodea (medio externo), así como generar respuestas adecuadas a los estímulos de este.
Se compone del entendimiento (contenido) y vigilia (nivel de conciencia). El primero depende de la corteza cerebral, y el segundo de la indemnidad del sistema reticular ascendente del tronco cerebral.
El compromiso de conciencia es causado por patologías que afectan a distinto nivel el encéfalo, siendo causas estructurales de tipo tumoral, infecciosas, abscesos, traumas, hematomas, infartos y hemorragias.
Causas no estructurales, van desde una alteración al equilibrio hidroelectrolítico, endocrinopatías, hasta meningitis y vasculitis.
Coma: máximo compromiso de conciencia, pérdida de interacción voluntaria con el entorno, teniendo como única respuesta la refleja a estímulos.
Etiología
Estructural: lesión de diencéfalo, mesencéfalo, puente, bulbo (por una hernia uncal).
Simétrico: hemorragia subaracnoídea, ECV de tronco, trauma.
Asimétrico: hematoma subdural, ECV hemisférico, ECV tronco.
No estructural
Tóxico: etanol, monóxido de carbono, hipoxia, etc.
Metabólico: hipoglicemia, hiperglicemia, Wernicke, hiponatremia, uremia.
Diagnóstico
Hay que indagar en la anamnesis enfermedad previa conocida (tratable: DM, DHC; no tratable: cáncer, enf. degenerativas, metástasis cerebrales), o desconocida (síntomas previos, interrogar testigos).
Exámen físico: papiledema (HTE, encefalopatía hipertensiva); hemorragias subhialoídeas (HSA); rigidez de nuca (HSA, meningitis); hipopnea, hipotermia, miosis, marcas de punción (intoxicación por opiáceos); hipertermia, piel seca, midriasis (golpe de calor, intox. anticolinérgicos); aliento (OH, DM, uremia, cirrosis); Lengua mordida a lateral, hemorragia gingival (crisis convulsiva, tto fenitoína); rash petequial (meningococcemia, otras sepsis); equimosis extensas (hemorragia cerebral, TEC, Trastorno coagulación).
En la exploración neurológica, es importante evaluar:
Respiración
Cheyne-Stokes: lesión cortical difusa, tálamo, etapa inicial de hernia transtentorial, uremia, anoxia, insuficiencia cardíaca.
Hiperventilación neurógena central (Kussmaul): mesencéfalo, protuberancia; cetoacidosis, acidosis láctica, hipoxemia.
Respiración apnéustica: tegmento lateral de protuberancia inferior.
Respiración atáxica: lesión bulbar dorsomedial, sugiere próximo paro respiratorio.
Pupilas
Pupilas simétricas, pequeñas, reactivas: alteración metabólica o diencefálica.
Pupilas simétricas, grandes, fijas: alteración tectal.
Pupila asimétrica dilatada, fija: alteración III par, herniación uncal, lesión estructural.
Pupilas simétricas, pequeñas fijas (midriáticas arreactivas): lesión mesencefálica.
Pupilas puntiformes, fijas (puntiformes arreactivas): lesión protuberancial.
Reflejos
Corneal ausente: disfunción de tronco en puente.
Oculocefálicos: normal si se mueve en dirección opuesta de cabeza. Respuesta desconjugada o arreflexia es lesión pontomecencefálica. También alterado por barbitúricos.
Óculovestibulares: en respuesta a frío. Fase lenta ausente es lesión de tronco, fase rápida ausente es lesión hemisférica. Si ambos son normales pensar en coma histérico.
Movimientos oculares espontáneos
Roving, tronco intacto
Bobbing ocular: movimiento rápido hacia abajo y retorno lento: lesión de puente
Desviación conjugada de la mirada: lesiones hemisféricas, estructurales, ojos desviados conjugadamente hacia lado de lesión. Lesiones irritativas o de tronco se desvían hacia contralateral
Posturas
de descerebración: extensión de miembros superiores e inferiores (planchado), lesión de núcleo rojo y núcleos vestibulares.
de decorticación: flexión de codo y extensión EEII, lesiones hemisféricas profundas o bilaterales (núcleo rojo indemne).
Exámenes complementarios: ECG, HGT o glicemia, hemograma, electrolitos plasmáticos, creatinina, perfil bioquímico, neuroimágenes (excepto ante en causa metabólica obvia).
Tratamiento
Va a depender de la etiología. Sin embargo las medidas de soporte vital son importantes como tratamiento inicial.
Seguimiento
Derivar a unidad de paciente crítico si procede.
Bibliografía
1.- de Castro P. Paciente con alteración de conciencia en urgencias. An Sist Sanit Navar. 2008;31 Suppl 1:87-97.
