Trastornos del sueño

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales
Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

• Somnolencia diurna.

• Evaluar consumo de fármacos y drogas.

• Tratar comorbilidades.

• Promover higiene del sueño.

• Derivar al especialista.

Caso clínico tipo
Paciente obeso de 45 años que refiere quedarse dormido en varios lugares durante el día. Además refiere fatiga y que a pesar de dormir lo necesario despierta cansado.

Definición
Procesos que alteran la iniciación, consolidación, calidad y cantidad del sueño, deteriorando la calidad de vida. Se estima la cantidad de horas de sueño según la edad de los pacientes siendo en adulto lo normal entre 4,5 a 8,5 horas, en adolescentes 9 a 9,5 horas y en escolares y preescolares 12 a 14 horas.  

• Disomnias: Trastornos primarios como dificultad de inicio y mantenimiento (Insomnios), como somnolencia diurna excesiva (hipersomnias).

• Parasomnias: eventos que perturban el sueño nocturno, y se dividen de acuerdo al momento de aparición. (Sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas).

• Trastornos del ciclo sueño-vigilia: Jet-lag.

• Trastornos del sueño asociado a Movimientos.

• Trastornos del sueño asociados a enfermedades médicas o psiquiátricas: Como por ejemplo SAOS, Narcolepsia, hipersomnia idiopática, Sd. de Kleine-Levine.

• Trastorno del sueño asociado a medicamentos

Etiología

Variada, puede asociarse a comorbilidades, trastornos psiquiátricos, enfermedades respiratorias asociadas (SAHOS), fármacos, uso de sustancias ilícitas, estrés psicológico, ambiente, eventos laborales (Turnos) etc.

Epidemiología

Aprox. 30% de la población de EEUU afirma haber tenido algún trastorno del sueño, aumentando la prevalencia con la edad. El insomnio es el trastorno más común, principalmente en mujeres. La apnea obstructiva del sueño es más común en hombres. En general aumentan con la edad.

Fisiopatología

Los organismos poseen un ritmo circadiano, mantenido por la secreción cíclica de melatonina influenciada por la luz y la oscilación circadiana, que permite mantener al SNC en funcionamiento para mantener el orden de los diferentes sistemas. Este control homeostático permite la generación del sueño y de la vigilia con duración adecuada según los requerimientos del organismo. Alteraciones ya sea por sustancias externas, alteraciones orgánicas internas o psiquiátricas modifican la secreción de melatonina o evitan una correcta homeostasis del ciclo circadiano lo que produce alteración en la calidad, cantidad, inicio y consolidación del sueño.

Diagnóstico
Motivos de consulta: Incapacidad de dormir adecuadamente; somnolencia y fatiga crónica. Se puede evidenciar cambios en la conducta (apatía, trastornos del ánimo) e impedimento cognitivo con afectación del rendimiento laboral.
Los síntomas principales son el insomnio (de conciliación, mantenimiento o terminal), movimientos anormales, alteraciones conductuales durante el sueño o despertares nocturnos, somnolencia diurna excesiva. SAHOS: en pacientes generalmente con sobrepeso, no siempre asociado a roncopatía, cefalea.
Se debe identificar en que momento se presenta la alteración del sueño: inicio, consolidación, duración, calidad. Es importante preguntar por ingesta de medicamentos, hábitos de higiene de sueño, alteraciones psiquiátricas, alcohol, síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), Patrones anormales de sueño, evidencia de alteraciones orgánicas (movimientos anormales del dormir, síntomas respiratorios, ronquidos), preguntar por estilo de vida (turnos), viajes recientes.

• Patrones anormales de sueño: Síndrome de sueño retardado (Adolescentes: insomnio vespertino, somnolencia matinal), Síndrome del sueño adelantado (Adulto Mayor: Somnolencia vespertina, Insomnio Matinal).

• Alteraciones del Ciclo Sueño-Vigilia: Jet-lag, Síndrome por trabajo de Sistema de Turnos, Síndrome de Ciclo sueño vigilia diferente de 24 horas.

• Parasomnias: Fenómenos anormales durante el sueño:

• Trastornos del Despertar: Despertar confusional, Sonambulismo, Terrores Nocturnos.

• Trastornos de la Transición Sueño-vigilia:  Movimientos Rítmicos, Hablar nocturno, Calambres nocturnos en EEII.

• Trastornos Asociados al Sueño REM: Pesadillas, Parálisis del Sueño, Erecciones Dolorosas.
  Otras: Bruxismo, Enuresis, Distonía Paroxística

• Asociados a Patología Respiratoria: SAHOS, con Apneas que pueden ser de origen Central o Obstructiva o Mixtas.

• Narcolepsia (hipersomnia): Ataque de sueño o somnolencia excesiva (no se puede reprimir, en cualquier situación, sueño se inicia con REM). Se caracteriza por la triada: cataplexia (caída brusca o pérdida del equilibrio por hipotonía), parálisis del sueño (escuchan todo pero no pueden moverse) y alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones del despertar).
  
  

Dentro del estudio, está el laboratorio del sueño. La polisomnografía permite el diagnóstico de SAHOS (lo realizan en algunos hospitales), narcolepsia, movimientos periódicos de las piernas, epilepsia nocturna, terrores nocturnos, insomnio. El test de latencias múltiples de sueño (TLMS): para somnolencia diurna excesiva, narcolepsia.

Tratamiento
Siempre recomendar hábitos de higiene del sueño:

• Horarios regulares de acostarse y despertar.

• No dormir durante el día (máx. siesta 10-15 mins.).

• Levantarse inmediatamente al despertar.

• No consumir líquidos al menos 1 hora previo al dormir.

• No usar estimulantes (café, cigarros, bebidas cola) ni beber alcohol antes de dormir.

• No auto-medicarse con fármacos para dormir.

• No realizar actividades en dormitorio (trabajo, comida, TV).

• Aumentar la actividad durante el día: ejercicio 20-30 minutos/día.

• Dormitorio ventilado, oscuro, silencioso.

• Relajarse un tiempo antes de dormir.

• Evaluar comorbilidades, consumo de fármacos o sustancias que puedan causar los trastornos y evaluar la disminución de dosis durante 2 semanas en dosis bajas o suspensión.

Seguimiento
Derivar al especialista.

Bibliografía

 -Wyatt J. (2016) Overview of circadian sleep-wake rhythm disorders. (Accessed on February 02, 2017.)

– Judde B. , Sateia M. (2015) Classification of sleep disorders. (Accessed on February 02, 2017.)

 – Manual CTO de Neurología y Neurocirugía 8ª edición. Grupo CTO