Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.
Aspectos esenciales
Escala Glasgow mide respuesta verbal, motora y ocular.
Glasgow 14-15: TEC leve.
El examen de elección para lesiones intracraneales es el TAC craneal.
Radiografía simple si no es posible realizar TAC.
Pacientes asintomáticos, sin factores de riesgo y que no presentan pérdida de conciencia (Glasgow 15) pueden ser dados de alta con indicaciones
Caso clínico típico
Paciente de 11 años presenta herida contusa de localización frontal tras golpearse con el canto de una puerta. Refiere cefalea intensa. Se ingresa a urgencia con Glasgow 15.
Definición
El trauma encefalocraneano es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico:
Compromiso de conciencia.
Cefalea holocránea persistente y progresiva (con o sin vómitos).
Amnesia postraumática.
Síndrome vertiginoso o mareos persistentes.
Se distingue así TEC de contusión cerebral, que corresponde al impacto mecánico de la bóveda craneana sin alteración del contenido craneano. La definición de TEC leve es aquél cuyo Glasgow es de 14-15.
Epidemiología
El TEC es una importante causa de morbimortalidad en la población general, sobretodo en varones jóvenes, en estrecha relación con los accidentes de tránsito. Corresponden a la primera causa de pérdida de consciencia en la población general y a la primera causa de muerte en la población de 20-40 años en Chile. En la población infantil, el TEC constituye un 3% de las consultas en urgencia y es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por un traumatismo.
Se estima que tiene una incidencia de 200 por cada 100.000 habitantes, máximo riesgo en personas entre 15 a 30 años.
Las lesiones del encéfalo pueden ser primaria (herida cuero cabelludo, fractura de cráneo y contusión cerebral) o secundarias (hematoma extradural, hematoma subdural agudo o crónico y contusiones hemorrágicas). Las secundarias son potencialmente evitables o tratables con alta prevalencia en los TEC graves. Según la indemnidad meníngea se clasifican en:
TEC abierto: lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas.
TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.
Diagnóstico
El nivel de consciencia es el principal factor pronóstico en el TEC. Para su evaluación se utilizada la escala de coma de Glasgow, que evalúa 3 parámetros clínicos: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Según el grado de compromiso en cada categoría se asigna un puntaje total (Tabla 1). Dicho puntaje comprende desde los 3 puntos (máximo compromiso) a 15 puntos (mínimo compromiso).
Es importante buscar signos de focalidad neurológica, tamaño pupilar (normal 2-5 mm), reflejos troncoencefálicos (corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso, etc.) y respuesta motora. En general, el estudio imagenológico de elección corresponde al TAC craneal. Cuando no puede realizarse, deben tomarse radiografías simples de cráneo si Glasgow <15 o Glasgow 15 con pérdida de consciencia, amnesia postraumática, herida contusa o hematoma subgaleal importante.
También debe realizarse estudio de imágenes si el mecanismo involucrado es de alta energía, como caídas de altura o accidentes automovilísticos, pese a una clínica poco alarmante, o si la clínica es poco clara. El estudio de imágenes debe incluir radiografía de columna cervical de tres proyecciones.
Tratamiento
Manejo prehospitalario: clasificar según Glasgow.
Considerar alcohol, sustancias tóxicas, alteraciones metabólicas y fármacos, si es posible.
Realizar control hemodinámico precoz.
Instalar collar de inmovilización cervical en paciente que presenten factores de riesgo de lesión de columna cervical: Glasgow <15, dolor o rigidez cervical, daño neurológico focal, parestesias en extremidades, otra sospecha de daño de columna cervical.
Manejo de urgencia:
Los pacientes asintomáticos, sin factores de riesgo y que no presentan/presentaron alteración del nivel consciencia alguna pueden ser dados de alta sin estudio imagenológico, pero bajo observación domiciliaria por persona responsable.
Debe educarse e indicarse el regreso al servicio de urgencia ante signos de posible lesión intracraneal. En aquellos pacientes asintomáticos pero que sí presentan factores de riesgo (coagulopatías, abuso de drogas, antecedentes neuroquirúrgicos, epilepsia, edad avanzada, factores sociales, etc.) se recomienda la realización de TAC para decidir el manejo. Pacientes sintomáticos (amnesia postraumática, convulsiones, vómitos, cefalea progresiva, etc.) o que presentan/presentaron alteración del nivel de consciencia alguna deben estudiarse con TAC craneal y hospitalizarse para observación durante algunas horas.
Se puede dar alta si:
El paciente presenta Glasgow 15.
No persiste efecto residual de depresores del SNC (alcohol, drogas).
No hay factores de riesgo (shock, pérdida de LCR, lesión no accidental en niños, accidente con mecanismo de alta energía, antecedentes de epilepsia, edad mayor de 65 años, terapia anticoagulante, alcoholismo, abuso de drogas, escasa red social de apoyo).
No hay signos neurológicos no tratados.
Se debe educar y entregar indicaciones por escrito especificando los signos/síntomas ante los cuales debe consultar precozmente y cuidado en domicilio. (compromiso de conciencia progresivo, cefalea progresiva, vómitos, déficit neurológico)
Seguimiento
Derivar a especialista: Se derivan a especialista si Glasgow <14, deterioro de nivel de conciencia post-ingreso, signos focales progresivos, heridas penetrantes, fístula de LCR, imágenes de complicaciones intracraneales, etc.
Bibliografía
-Evans R. (2015) Concussion and mild traumatic brain injury. (Accessed on February 02, 2017.) Disponible en Uptodate
-Alted. E. (2008) Actualizaciones en el manejo del traumatimo craneoencefálico. Disponible en www.medintensiva.org
– Manual CTO de Neurología y Neurocirugía 8ª edición. Grupo CTO
