Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
Debe considerarse en todo paciente politraumatizado.
Afecta a hombres jóvenes.
Pueden tener lesiones en otros sistemas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Imágenes permiten complementar sobre el nivel de la lesión.
Requiere manejo inmediato.
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 25 años que sufre accidente automovilístico. Llega al SU luego de un buen manejo en el lugar del accidente. En el examen neurológico se constata paresia de EESS e inferiores con mayor afectación de las extremidades superiores, además de pérdida de la sensibilidad variable.
Definición
Trauma de la columna vertebral que como consecuencia genera lesión, compresión o sección de estructuras nerviosas, ya sea médula espinal, raíces o envolturas medulares.
Epidemiología
Habitualmente afecta a personas jóvenes en etapa productiva. La mayoría de los casos son hombres. La causa más frecuente es debida a accidentes de tránsito (48%), también se observa secundaria a caídas de altura (16%), violencia por heridas de bala (12%), por deportes (10%) y otras (14%). Su incidencia es de 40 por 1 millón de personas al año. Los hombres representan del 77-80% de los casos, y el alcohol presenta un rol fundamental en al menos un 25%.
Fisiopatología
Los segmentos móviles cervical y lumbar, son los más afectados. Las fracturas cervicales ocurren por angulación aguda del cuello en sacudidas de flexo-extensión (accidentes automovilísticos) o en flexión marcada (caídas de altura). El trauma daña la médula por compresión directa (por hueso, ligamento, disco) o por interrumpir su irrigación o por tracción o sección propiamente por tracción de las estructuras secundarias. En la mayoría de las lesiones medulares, pequeños vasos intramedulares son lesionados, lo cual produce hemorragia disminuyendo el flujo tisular, hay isquemia y luego necrosis de la sustancia gris central y posteriormente de la sustancia blanca. Debe tenerse en cuenta además el daño que ocurre posterior al trauma el que es debido a alteraciones metabólicas secundarias al trauma, hipoxia, isquemia, edema, apoptosis y disrupciones en la homeostasis, esto ocurre de minutos a horas posteriores.
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico y requiere además de estudio imagenológico (Rx y TAC). Se debe sospechar traumatismo raquimedular en toda víctima de trauma de cierta importancia (antecedente de muerto en accidente, choque de alta velocidad, trauma mayor visible, pérdida total del vehículo, Eyección desde el vehículo). Si hay traumatismo con compromiso de conciencia, o un trauma menor con síntomas referidos espinales (cervicalgia, dolor, paresia, parestesias)
Se deben buscar signos de lesión medular (respiración abdominal, priapismo, nivel sensitivo claro, alteración en control de esfínteres). El estudio clínico permite diferenciar diferentes tipos de lesión:
Completa: cuando no hay función motora o sensitiva más de tres niveles bajo el nivel de lesión. 3% de pacientes puede tener alguna recuperación en las primeras 24 horas, pasado ese plazo no desarrollan recuperación.
Incompleta: preservan función motora o sensitiva más de tres niveles bajo la lesión: sensación táctil o postural, función sacra, reflejo del control de esfínteres. Considerar siempre durante el inicio del cuadro la posibilidad de Shock Espinal.
Síndrome medular central: alteración sensitiva termalgésica bilateral en el nivel afectado, con preservación de la propiocepción, paresia y compromiso de los reflejos en el segmento motor y disfunción vesical. En casos de hiperextensión severa cervical, se produce cuadriplejia, de predominio distal de miembros superiores, con nivel sensitivo y disfunción vesical
Síndrome de Brown-Sequard o de hemisección medular: Contralateral a la lesión hay pérdida sensitiva disociada, conserva tacto fino. Ipsilateral sin propiocepción y hay parálisis motora. Mejor pronóstico.
Síndrome medular anterior: paraplejia y pérdida sensitiva disociada (preserva propiocepción, pierde termoalgesia). Es de mal pronóstico.Es importante considerar también dentro del inicio del cuadro posterior a un trauma raquimedular, el shock neurogénico que debuta con bradicardia e hipotensión secundario a la alteración del SNA.
Estudio radiológico
La radiografía: de columna cervical, torácica y lumbar así como de pelvis y huesos largos de regla y de acuerdo al grado de traumatismo. La tomografía computada: complementa el estudio de la lesión y debe solicitarse en los pacientes cuya radiografía no permite descartar lesión ósea. A diferencia de la RNM, tiene mejor visualización de los cuerpos óseos. El gold estándar es la RNM de médula, cumple un rol indispensable en la visualización de lesiones ligamentosas, discales y medulares. Es un examen imprescindible en TRM, aunque más caro.
Tratamiento
Manejo inicial: Debe iniciarse en el sitio del accidente. CAB del trauma.
Inmovilización cervical inmediata y asegurar vía aérea permeable, evitar el movimiento y lateralización de columna cervical.
Ventilación y aporte de oxígeno, evaluación de lesiones a nivel de tórax que comprometan mecánica ventilatoria.
Control de hemorragia y aporte de volúmen con dos vías periféricas de grueso calibre y control de la presión arterial media con meta PAM >80.
Evaluación en el sitio de alteraciones neurológicas.
Traslado rápido y cuidadoso a un centro médico con la infraestructura adecuada.
Siempre considerar la posibilidad del paciente en shock neurogénico con hipotensión y bradicardia, por lo que en algunos casos se requerirá incluso manejo con drogas vasoactivas.
El tratamiento farmacológico: dependerá de las normas de cada centro.
Metilprednisolona (NASCIS2-NASCIS3): durante las primeras 8 horas. Si fue entre 0 y 3 horas mantener aporte por 24 horas, si fue entre 3 y 8 horas, mantener por 48 horas.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía descompresiva: tiene como objetivo descomprimir el canal medular, alinear el raquis si no ha sido posible por medios ortopédicos y estabilizar la columna vertebral lo que va a permitir una rehabilitación precoz. Se sugiere en lesiones de carácter incompletas que se evidencien al momento del accidente. Contraindicada en lesión completa de más de 24 horas de evolución; medicamente inestable o por posible síndrome medular central.
Seguimiento
Derivar con especialista para manejo de complicaciones asociadas. Tratamiento multidisciplinario para maximizar calidad de vida.
Bibliografía
-Hansebout R., Kachur E. (2015) Acute traumatic spinal cord injury. (Accessed on February 02, 2017.). Disponible en Uptodate
– Manual CTO de Neurología y Neurocirugía 8ª edición. Grupo CTO
