Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: no requiere.
Aspectos esenciales
La distonía aguda por fármacos se observa más frecuentemente por neurolépticos.
El compromiso varía según la edad: es generalizada en niños y focal en adultos.
El tratamiento de elección son los anticolinérgicos.
Caso clínico tipo
Hombre de 26 años en reciente inicio de tratamiento con neurolépticos, presenta blefaroespasmo de inicio brusco.
Definición
La distonía consiste en una contracción muscular involuntaria simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que puede ser sostenida o repetitiva, y que a menudo causan sacudidas con posturas anormales. Varía desde contracciones menores de un grupo muscular individual hasta el compromiso grave y discapacitante de múltiples grupos musculares. La distonía es la reacción farmacológica hipercinética aguda más frecuente y casi siempre es generalizada en niños y focal en adultos.
Etiología
La distonía inducida por fármacos se relaciona sobre todo con los fármacos con acción bloqueante dopaminérgica (ejemplo: antieméticos, como la metoclopramida). Se observa más a menudo con los neurolépticos, y dentro de ellos, con los neurolépticos típicos (Clorpromazina, Haloperidol).
Epidemiología
Más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en general menores a 30 años. La proporción según sexo masculino:femenino en este trastorno es de 2:1.
Fisiopatología
Se caracteriza por oleadas de contracción en grupos musculares agonistas y antagonistas. Esto se acompaña de pérdida de la inhibición en múltiples niveles del sistema nervioso, así como aumento en la excitabilidad y reorganización cortical. Se desconoce el mecanismo por el que los neurolépticos producen distonías agudas. La hipótesis más aceptada es que se debe a una sobrestimulación colinérgica al desequilibrarse el sistema dopaminérgico-colinérgico de los ganglios basales. A favor de esta hipótesis estaría la respuesta rápida y prácticamente universal a los anticolinérgicos parenterales. Pero sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que utilizan neurolépticos desarrolla distonías agudas. Se ha observado un ritmo circadiano de la reacción distónica aguda; el 80% de ellas ocurre en las horas de la tarde.
Diagnóstico
Es clínico. Las distonías se presentan entre 12 y 48 horas después del consumo del fármaco, aunque puede aparecer incluso pocos minutos después de la ingesta de éste. Entre el 90-95% de los casos aparecen en los primeros 4 días de tratamiento.
Tratamiento
Tranquilizar al paciente. Informar del carácter benigno del trastorno.
Fármacos:
De elección: Anticolinérgicos como el Trihexifenidilo (Tonaril), 2mg vo c/12 a 6-8 hrs.
Otra opción es Biperideno, en distonía dolorosa, dosis de 5 mg por vía intravenosa de forma lenta. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 30 min sin sobrepasar los 20 mg. En distonía moderada, dosis de 5mg vía intramuscular. En distonía leve, dosis de 2mg vía oral. La respuesta es casi inmediata.
Alternativa: Benzodiazepinas como el Diazepam. Dosis de 5-10 mg vía intravenosa.
Una vez manejada la distonía aguda, se aconsejará la supresión del fármaco que la desencadenó. Si esto no es posible o se ha administrado un neuroléptico de acción prolongada es necesaria la asociación de anticolinérgicos (Trihexifenidilo o Biperideno) por VO a dosis de 4-8 mg/día durante 5 a 7 días, remitiendo al paciente a su médico para modificación del tratamiento. Si el fármaco responsable del cuadro se empleaba como antiemético, se debe sustituir por otros con menores o nulos efectos extrapiramidales como la domperidona.
Seguimiento
No requiere.
Bibliografía
1. J.M. Veázquez-Pérez, et al. Trastornos del movimiento inducidos por fármacos. REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S57-S60S58
