Nivel de maneo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- La mayor parte de ITU alta es por E.coli uropatógena muy virulenta.
- Diagnóstico es Clínico (Fiebre, dolor fosa lumbar y puño-percusión positiva, escalofríos, vómitos) y de Laboratorio (Cilindros leucocitarios, leucocitosis notable, bacteriuria, etc.)
- Urocultivo siempre. Hemocultivos en los que se hospitalizan (15-20% positivos).
- Tratamiento ATB por 2 semanas y realización de Urocultivo e imágenes en 1-2 semanas post- tratamiento solo bajo determinadas circunstancias.
- Resolución clínica esperable en 48-72 horas.
Caso clínico tipo
Paciente de 47 años, sin antecedentes mórbidos, consulta por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general, bien hidratada y puño percusión positiva a derecha. Temperatura axilar de 38,5 °C, presión arterial de 130/90, polipneica y taquicardica.
Definición
Inflamación del riñón y de la pelvis renal como resultado de la invasión bacteriana. Puede clasificarse anatómicamente como ITU alta (infección de la porción superior de la vía urinaria).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Como la vía ascendente es la vía común de infección del aparato urinario, el germen causal que se encuentra con más frecuencia es ‘Escherichia coli uropatógeno tanto en ambiente ambulatorio (80-90%) como hospitalario (50%). Otros gérmenes frecuentes son otras especies de gram negativos, como Proteus y Klebsiella, y también Enterococcus. La incidencia en mujeres de 18 a 49 años que no están hospitalizadas es de 28 casos por 10000 de ellas.
Las principales rutas de infección son la ascendente y la hematógena. La mayoría se produce por ruta ascendente. La infección del parénquima renal se produce debido a la multiplicación de los gérmenes en la vejiga y su ascenso por el uréter y la pelvis renal, y la colonización final en el parénquima de los riñones.
La vía hematógena es más rara y suele observarse en la bacteremia por S. Aureus o en la fungemia por Candida. Además existen determinantes que posibilitan una ITU alta, como son: virulencia del patógeno, tamaño del inóculo y estado inmunitario del huésped.
Diagnóstico
El diagnóstico es Clínico y de Laboratorio.
A) Clínico: Por lo general los síntomas se desarrollan con rapidez, en horas o un día y comprende fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. Además puede acompañarse de síntomas de cistitis. El examen físico se acompaña de taquicardia, dolor muscular generalizado. Es notable el dolor a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación abdominal profunda.
B) Laboratorio: Cilindros Leucocitarios, Piuria, Bacteriuria, Urocultivo positivo (se aceptan como significativas bacteriurias de 100 UFC/ml de un germen uropatógeno), Leucitosis con desviación izquierda, Proteína C elevada, VHS elevada, Bacteremia (30%).
Tratamiento
Su objetivo es la erradicación del germen y del reservorio.
- Al menos los primeros días los antibiótico se administran vía EV (lo más económico es gentamicina o amikacina en una dosis por día), según estado del paciente, aunque los más leves pueden empezar de inmediato con ATB vía oral. Para esto se pueden utilizar Fluoroquinolonas (habitualmente ciproflofloxacino), Aminoglicósidos (enterococo, bacilos gran negativos), Cefalosporinas (2da y 3era generación), Carboxipenicilamina.
- El tratamiento se mantiene por 48-72 horas EV, luego se continúa por vía oral (según antibiograma), por 10-14 días. Por lo tanto SIEMPRE debe realizarse Urocultivo
Los Hemocultivos sólo en pacientes que se hospitalizan. Se espera resolución clínica en 48-72 hrs. No utilizar nitrofurantoína, ácido pipemídico, ácido nalidíxico o fosfomicina.
En el caso de paciente embarazada Cefuroxime 500 mg c/12 vía oral o Ceftriaxona 1 gr c/12 o c/24 hrs ev.
Seguimiento
- No es de rutina la realización de un urocultivo de control en estos pacientes si hubo urocultivo positivo con antibióticos sensible indicado.
Debe realizarse Urocultivo 1-2 semanas luego del tratamiento ATB. La realización de estudio por imágenes (Ecografía o TAC) en: – No respuesta al 4º día – Clínica atípica (hematuria prolongada, dolor cólico) – ITU en el ambiente pediátrico.
Esquema resumen 
Bibliografía
1. Elgueta L. «Infección Urinaria». Nefrología. Bases de la Medicina Clínica, 2013. Disponible en: www.basesmedicina.cl
2. González Monte E. Infecciones del tracto urinario. Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-infecciones-tracto-urinario-4
