Apneas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar

Aspectos esenciales

• ALTE no es un diagnóstico y preferentemente se da en lactante de 2 meses de vida aprox.
• Apnea obstructiva presenta esfuerzo respiratorio no así la de origen central.
• Hasta en el 50% de los casos no se encuentra etiología.
• No existe una clara relación entre mayores episodios de ALTE y síndrome de muerte súbita.
• En el diagnóstico es fundamental la anamnesis detallada.

Caso clínico tipo

Lactante ♂ de 2 meses de vida con antecedentes de ser RNPT 36 sem, PN: 2900 g. Sin patologías. Consulta por cuadro de 2 días de decaimiento, inapetencia, tos y vómitos. Hace 30 min presenta episodio de apnea de aprox. 10 segundos con recuperación espontánea. El examen físico es normal, salvo por coriza ++.

Definición

Episodio inexplicable de cese de flujo aéreo ≥20 seg, o una corta pausa respiratoria asociada con cambios en la frecuencia cardíaca, coloración o tono muscular.

Se denomina ALTE (acute life threatening event) al episodio agudo ante los ojos del observador que pone en riesgo la vida de un lactante menor de 1 año. Debe presentar la combinación de 2 o más de los criterios siguientes: apnea/cambio de color/alteración del tono e implicar la necesidad de algún tipo de maniobras para reanimar.

Las Apenas se clasifican en:

• Central: Falla del centro respiratorio con ausencia de flujo aéreo sin movimientos respiratorios ni diafragmáticos.
• Obstructiva: se altera el flujo nasal, con movimientos respiratorios. No se mide duración, cualquier episodio por corto que sea es patológico.
• Mixta.
• Apnea emotiva: llanto con detención respiratoria. Siempre asociado a un desencadenante (rabia, frustración), con estado postictal ausente o bien corto. Ante cualquier duda es preferible su manejo y estudio al igual que otras apneas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Variadas etiologías y se asocia a muchas patologías. En un 50% de los casos no se encuentra la etiología.

Las tres etiologías más frecuentes son: patologías gastrointestinales, sobre todo RGE (50%), condiciones neurológicas como las convulsiones (30%) e infecciones respiratorias como coqueluche o VRS (20%). Otras menos frecuentes, pero importantes por su gravedad, son cardiovasculares (5%), metabólicas (transitorias y errores innatos) y endocrinas. También hay que evaluar la apnea del prematuro, apnea obstructiva del sueño, y formas misceláneas de apnea como las mediadas por toxinas, secundarias a trauma encefálico, malformaciones encefálicas o causado por infecciones. Las apneas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia pediátrica, siendo más común en prematuros y RN BPN. Incidencia de ALTE en USA 0,5-0,6% de todos los RNV.

Diagnóstico

Clínico: Historia detallada. Se debe caracterizar el episodio: duración, posición en la que se encontraba, qué estaba haciendo antes (tomando leche, durmiendo), detallar cómo se alimenta (asociación con RGE), si presenta síntomas respiratorios como coriza o tos, si se acompañó de movimientos anormales, cianosis, palidez, hipo o hipertonía, antecedente de epilepsia en la familia, hermano con episodio similar, antecedente familiar de muerte neonatal y abortos, consanguinidad. El examen físico debe ser completo, generalmente (pero no siempre) es normal. En infecciones respiratorias en menor de tres meses puede ser el primer síntoma.

Se solicitan exámenes complementarios orientados a la causa que se esté sospechando y sirve para descartar causas subyacentes (EEG, ecografía encefálica, radiografía de tórax, IFI viral, hemograma, PCR, radiografía de EED con pHmetría, ECG, ecocardiograma, radiografía de huesos largos si se sospecha maltrato). El reto está en dilucidar si el evento corresponde realmente a un episodio de apnea.

Tratamiento

Se hospitaliza para observación:

Se realiza monitoreo con monitor cardiorespiratorio por mínimo 24 horas. Ante cualquier duda es de primera indicación el estudio con polisomnografía. Es fundamental el ABC y medidas de soporte si se requirieran. El manejo inicial está enfocado en la búsqueda de etiología y la prevención de nuevos eventos (posición de cabeza y cuello, evitar exceso de abrigo o ropa apretada, etc.). Para el estudio debe derivarse a centro pediátrico que además permita el manejo específico. Es importante enseñarles a los padres maniobras básicas de reanimación al alta del centro hospitalario.

Seguimiento

Por pediatra. En la mayoría de los casos la evolución es favorable, independiente de la causa, si bien existen causas específicas de pronóstico reservado. 

Bibliografía

BROCKMANN V, PABLO E, ABARA E, SELIM, CAMPOS O, CAROLINA, HOLMGREN P, NILS L, MONTES F, SOLEDAD, SEPÚLVEDA R, HERNÁN, & ZENTENO A, DANIEL. (2014). Consenso sobre el manejo de eventos de aparente amenaza a la vida del lactante (ALTE): Comisión de Sueño, Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica 2013. Revista chilena de pediatría, 85(3), 378-387. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062014000300015