Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento completo Seguimiento completo.
Aspectos esenciales
Diagnóstico basado en síntomas y valores de glicemia y PTGO; HbA1c no validada aún en Chile como método diagnóstico.
Tratamiento con cambio del estilo de vida y fármacos, de primera línea metformina. De segunda línea glipizida o insulina.
Pacientes mucho más vulnerables a todo tipo de complicaciones, propias de la enfermedad, del tratamiento utilizado (hipoglicemia) y de las comorbilidades asociadas.
Caso clínico tipo
Paciente adulto mayor, en general con diabetes de larga data, lo cual lleva a una mayor frecuencia de complicaciones tanto micro como macrovasculares, asociado a contexto sindromático (deterioro cognitivo, depresión, polifarmacia, caídas, incontinencia) que se ve afectado tanto por las consecuencias de la hiperglicemia como de la hipoglicemia.
Definición
Enfermedad metabólica caracterizada por insulinoresistencia y deficiencia no absoluta de insulina generando hiperglicemia crónica que trae como consecuencia daño a nivel micro y macrovascular.
Epidemiología
En la encuesta nacional de salud 2009-2010 se informa que en la proyección INE para el 2010 el 12% de la población corresponde a mayores de 65 años. Dentro de este grupo etáreo la prevalencia de Diabetes fue de un 25.8%. Los adultos mayores con diabetes corren el riesgo de desarrollar un espectro similar de complicaciones macrovasculares y microvasculares, como sus contrapartes más jóvenes. Sin embargo, el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular es mucho mayor que los adultos más jóvenes. En Chile el 2007 hubo 1503 defunciones por diabetes tipo 2, 89.3% de éstas ocurrieron en personas mayores de 60 años.
Etiopatogenia
Presenta una naturaleza genética, demostrada por la alta concordancia entre gemelos (mayor al 90%) y por su transmisión familiar. El primer evento que conduce a esta patología es la resistencia insulínica generando un hiperinsulinismo compensatorio, lo que permite mantener glicemias normales por años, hasta que la célula beta pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia generando un déficit relativo de insulina. Finalmente aparece hiperglicemia. Factores que predisponen a la resistencia a la insulina son: sedentarismo, dietas ricas en carbohidratos y grasas y pobre en fibras y obesidad (factores ambientales).
Diagnóstico
Síntomas clásicos (polidipsia, poliuria y baja de peso) + glicemia en cualquier momento ≥ 200 mg/dl.
Sin síntomas clásicos como parte de un screening cada 3 años en mayores de 45 años, o a edades más tempranas en pacientes con factores de riesgo:
Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en al menos 2 oportunidades.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral con resultado 2 hrs. postcarga ≥ 200 mg/dl.
Tratamiento
No existen diferencias respecto al manejo de pacientes jóvenes según las guías del MINSAL. En las guías internacionales se hace énfasis en un manejo no farmacológico y farmacológico, siendo especialmente cuidadosos con el riesgo de hipoglicemia, el manejo nutricional (obesidad v/s desnutrición) y las interacciones entre medicamentos dada la polifarmacia de estos pacientes.
No farmacológico: Modificación de estilo de vida: dieta, baja de peso (5% del peso corporal), ejercicios.
Farmacológico: El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, basado en las habilidades de los pacientes y las comorbilidades. Se recomienda iniciar con las dosis más bajas y escalar lentamente. Es preferible el uso de metformina asociado a modificación del estilo de vida, si no se logran las metas se debe revisar la adherencia y las RAM y se puede agregar sulfonilureas de acción corta, glipizida (también se utiliza cuando la metfornina esta contraindicada o existe intolerancia gastrointestinal). Las sulfonilureas de acción prolongada (clorpropamida y glibenclamida) se asocian con un mayor riesgo de hipoglicemia, por esta razón, debiesen estar contraindicadas en adultos mayores. La dosis inicial de metformina es de 500 mg cada 12 hrs o 850 mg al día, titular con aumento de 500 mg cada semana o 850 mg cada dos semanas, la dosis máxima es de 2550 mg al día, con VFG< 45ml/min no iniciar metformina. La dosis inicial de glipizida es de 2.5 mg al día y titular 2.5 a 5 mg al día en un intervalo de 1 a 2 semanas, si VFG< 50 ml/min disminuir dosis a la mitad.
La insulina también es usada en caso de contraindicaciones. Específicamente, las indicaciones para manejar una Diabetes Mellitus 2 con Insulina son: HbA1c>8.5%, hiperglicemia sintomática, fracaso de la terapia oral, enfermedad aguda con necesidad de cirugía, cirugía cardiovascular o IAM, e ingreso a UCI.
Metas: En pacientes ancianos con expectativas de vida mayor de 10 años, la meta es obtener una HbA1c< 7%, y con expectativas de vida menor a 10 años o muy frágiles con comorbilidad médica y funcional, HbA1c < 8%.
Manejo de comorbilidades y complicaciones: Al diagnóstico, se debe hacer screening de patología microvascular (retinopatía, nefropatía y pie diabético) y manejo del riesgo cardiovascular, con cese del tabaco, baja de peso, manejo de HTA/dislipidemia y uso de aspirina.
Seguimiento
Completo
Referencias
- Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-2.pdf
